im exactly know... what im supose to be.....

Search This Blog

October 27, 2011

ELIMINASI URINE



Ø  Anatomi Fisiologi Sistem urinaria

Sistem perkemihan melibatkan 6 organ, yaitu:
-  Ginjal
-  ureter
-  Kandung Kemih
-  Saluran Kencing (Uretra)
Organ yang paling berperan dalam hal ini adalah Ginjal (Renal; Kidney).

1.     Ginjal
            Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisicolumna vertebralis, di bawah liver dan limphe. Di bagian superior ginjal terdapat adrenal gland(juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakangperitonium yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

            Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Pada orang dewasa, panjang ginjal sekitar   12-13 cm, lebarnya 6 cm, tebal 2,5 cm dan beratnya ± 140 gram ( pria=150 – 170 gram, wanita = 115-155 gram).

 Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu Korteks dan medula.
a)    Korteks : bagian luar dari ginjal
b)    Medula : Bagian dalam dari ginjal
c)    Piramid : Medula yang terbagi-bagi menjadi baji segitiga
d)    Kolumna Bertini ; Bagian korteks yang mengelilingi piramid.
e)    Papilaris berlini : Papila dari tiap piramid yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.
f)     Pelvis: Reservoar utama sistem pengumpulan ginjal.
g)    Kaliks minor: bagian ujung pelvis berbentuk seperti cawan yang mengalami penyempitan karena adanya duktus papilaris yang  masuk ke bagian pelvis ginjal.
h)   Kaliks mayor: Kumpulan dari beberapa kaliks minor.
Ginjal berfungsi :
·         Mengeluarkan zat sisa organik.
·         Mengeluarkan konsentrasi ion penting
·         Pengaturan keseimbangan asam basa tubuh
·         Produksi sel darah merah
·         Pengaturan tekanan darah
·         Pengendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah atau asam amino darah
·         Pengeluaran zat beracun.
Mekanisme Homeostasis Ginjal
            Mekanisme ini diatur oleh otak terutama hipotalamus, yang bila terangsang akan merangsang koordinasi tubuh. Proses ini akan terjadi terus menerus hingga lingkungan dinamis dalam tubuh akan berada pada jumlah yang normal (Guyton, 1996 ).
Sekresi Ion
            Ginjal juga mengatur pH, konsentrasi ion mineral, dan komposisi air dalam darah. Selain itu, ginjal mempertahankan pH plasma darah pada kisaran 7,4 melalui pertukaran ion hidronium dan hidroksil. Akibatnya, urine yang dihasilkan dapat bersifat asam pada pH 5 atau alkalis pada pH 8. Kadar ion natrium dikendalikan melalui sebuah proses homeostasis yang melibatkan aldosteron untuk meningkatkan penyerapan ion natrium pada tubulus konvulasi.Kenaikan atau penurunan tekanan osmotik darah karena kelebihan atau kekurangan air akan segera dideteksi oleh hipotalamus yang akan memberi sinyal pada kelenjar pituitari dengan umpan balik negatif. Kelenjar pituitari mensekresi hormon antidiuretik vasopresin, untuk menekan sekresi air, sehingga terjadi perubahan tingkat absorpsi air pada tubulus ginjal. Akibatnya, konsentrasi cairan jaringan akan kembali menjadi 98 persen (Taslim, 2008).
            Fungsi pemindahan ini terdapat dalam tubulus proksimal yaitu mengambil dan memindahkan ion organic dan disekresikan ke cairan tubulus. Ion organic ini termasuk endogenous produk sisa dan exogenous drugs dan racun. Ion organic seperti garam, oxalate, urate, creatinine, prostaglandin, epinephrine dan hipurates merupakan sisa produk endogen yang disekresikan ke cairan tubulus proksimal (Guyton, 1996).
            Urine terbentuk dalam ginjal dan membuangnya dari tubuh lewat saluran. Urine terdiri dari 98% air dan yang lainnya terdiri dari pembentukan metabolisme nitrogen (urea, uric acis, creatinin dan juga produk lain dari metabolisme protein (Bykov, 1960). Urine biasanya bersifat kurang asam dengan pH antara 5 - 7 (Kimber, 1949). Urine yang sehat gaya beratnya berkisar 1.010 - 1.030, tergantung perbandingan larutan dengan air. Banyaknya urine yang dikeluarkan dalam 1 hari dari 1.200 - 1.500 cc (40 - 50 oz). (Ganong, 2001)
            Umpan Balik Penyeimbangan Cairan Dalam Tubuh
Diantara kemungkinannya ialah:
1. Apabila banyak garam dalam badan dan kurang air
2. Apabila kurang garam dalam badan dan banyak air
            Apabila kadar garam lebih dari julat normal dan kurang air dalam badan, tekanan osmosis darah akan meningkat, osmoreseptor pada hipotalamus akan terangsang kemudian kelenjar hipofisis akan dirangsang lebih aktif untuk mensekresikan hormon ADH (antidiuretik) untuk meningkatkan permeabilitas tubulus ginjal terhadap air, kelenjar (hormon aldosteron) akan kurang dirangsang, maka lebih banyak air diserap dan kurang ion natrium dan ion kalsium diserap kembali masuk dalam tubuh, tekanan osmosis darah akan turun, proses ini akan berulang sehingga tekanan osmosis darah pada jumlah normal ( Wikipedia, 2008 ).
            Apabila kadar garam lebih rendah dari jumlah normal dalam tubuh dan lebih banyak air dalam tubuh, tekanan osmosis darah akan menurun, osmoreseptor pada hipotalamus akan terangsang kemudian kelenjar pituitari akan kurang dirangsang untuk mensekresikan hormon ADH (antidiuresis) untuk mengurangi permeabilitas tubulus ginjal terhadap air, kelenjar adrenal (hormon aldosteron) akan dirangsang dengan lebih aktif, maka lebih sedikit air diserap dan lebih sedikit juga natrium dan kalsium diserap kembali masuk dalam tubuh, tekanan osmosis darah akan naik, proses ini akan berulang sehingga tekanan osmosis darah berada pada jumlah normal ( Wikipedia, 2008 ).
Nefron
            Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama.
Pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,5 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama.
Dapat dibedakan dua jenis nefron:
  1. Nefron kortikalis yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian luar dari korteks dengan lingkungan henle yang pendek dan tetap berada pada korteks atau mengadakan penetrasi hanya sampai ke zona luar dari medula.
  2. Nefron juxtamedullaris yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian dalam dari korteks dekat dengan cortex-medulla dengan lengkung henle yang panjang dan turun jauh ke dalam zona dalam dari medula, sebelum berbalik dan kembali ke cortex.
http://biofarmasiumi.files.wordpress.com/2010/11/ginjal3.jpg?w=370&h=480

Bagian-bagian nefron:
a.  Glomerolus
Suatu jaringan kapiler berbentuk bola yang berasal dari arteriol afferent yang kemudian bersatu menuju arteriol efferent, Berfungsi sebagai tempat filtrasi sebagian air dan zat yang terlarut dari darah yang melewatinya.
b. Kapsula Bowman
Bagian dari tubulus yang melingkupi glomerolus untuk mengumpulkan cairan yang difiltrasi oleh kapiler glomerolus.
c. Tubulus, terbagi menjadi 3 yaitu:
1.Tubulus proksimal
Tubulus proksimal berfungsi mengadakan reabsorbsi bahan-bahan dari cairan tubuli dan mensekresikan bahan-bahan ke dalam cairan tubuli.
2.Lengkung Henle
Lengkung henle membentuk lengkungan tajam berbentuk U. Terdiri dari pars descendens yaitu bagian yang menurun terbenam dari korteks ke medula, dan pars ascendens yaitu bagian yang naik kembali ke korteks. Bagian bawah dari lengkung henle mempunyai dinding yang sangat tipis sehingga disebut segmen tipis, sedangkan bagian atas yang lebih tebal disebut segmen tebal.
Lengkung henle berfungsi reabsorbsi bahan-bahan dari cairan tubulus dan sekresi bahan-bahan ke dalam cairan tubulus. Selain itu, berperan penting dalam mekanisme konsentrasi dan dilusi urin.
3.Tubulus distal
Berfungsi dalam reabsorbsi dan sekresi zat-zat tertentu.
d. Duktus pengumpul (duktus kolektifus)
Satu duktus pengumpul mungkin menerima cairan dari delapan nefron yang berlainan. Setiap duktus pengumpul terbenam ke dalam medula untuk mengosongkan cairan isinya (urin) ke dalam pelvis ginjal.

2.    Ureter
            Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10-12 inci (25 ningga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai vesica urinaria. Fungsi ureter menyalurkan urine ke vesica urinaria. Ureter menyempit pada tiga titik; dititik asal ureter, di titik saat melewati pinggiran pelvis, dan di titik saat pertemuannya dengan kandung kemih. Batu ginjal dapat tersangkut ditempat ini, dan mengakibatkan nyeri dan disebut kolik ginjal. Ureter
Menghubungnkan ginjal dan kandung kemih.. Otot ureter memiliki aktifitas peristaltik intrinsik, yang berfungsi untuk mengalirkan urine ke kandung kemih.

3.    Kandung kemih ( vesica urinaria)
            Kandung kemih (Buli-buli/bladder) merupakan sebuah kantong yang terdiri atas otot halus, berfungsi menampung urine. Dalam kandung kemih terdapat beberapa lapisan jaringan otot yang paling dalam, memanjang ditengah, dan melingkar yang disebut sebagai destrusor, berfungsi untuk mengeluarkan urine bila terjadi kontraksi.
Pada dasar kandung kemih terdapat lapisan tengan jaringan otot berbentuk lingkaran bagian dalam atau disebut sebagai otot lingkar yang berfungsi menjaga saluran antara kandung kemih dan uretra, sehingga uretra dapat menyalurkan urine dari kandung kemih keluar tubuh.
Penyaluran ransangan kekandung kemih dan ransangan motoris ke otot lingkar bagian dalam diatur oleh sistem simpatis. Akibat dari ransangan ini, otot lingkar menjadi kendur dan terjadi kokntraksi sfingter bagian dalam sehingga urine tetap tinggal dalam kandung kemih. Sistem para simpatis menyalurkan ransangan motoris kandung kemih dan ransangan penghalang ke bagian dalam otot lingkar. Rangansang aini dapat menyebabkan terjadinya kontraksi otot destrusor dan kendurnya sfingter.

4.    Uretra
Uretra merupakan organ yang berfungsi menyelurkan urine ke bagian luar. Fungsi uretra pada wanita berbeda dengan yang terdapat pada laki-laki. Pada laki-laki, uretra digunakan sebagai tempat pengaliran urine dan sistem reproduksi, berukuran panjang 13,7-16,2 cm, dan terdiri dari tiga bagian; yaitu prostat, selaput (membran) dan bagian yang berongga (ruang). Pada wanita panjang 3,7-6,2 cm dan hanya berfungsi sebagai tempat penyaluran urine kebagian luar tubuh.
Saluran berkemih dilapisi oleh membran mukosa, dimulai dari meatus uretra hingga ginjal. Meskipun mikroorganisme sercara normal tidak ada yang bisa melewati uretra bagian bawah, membran mukosa ini pada keadaan patologis yang terus menerus akan menjadikannya media yang baik untuk pertumbuhan beberapa patogen.
Ø  Mekanisme Pembentukan Urine
1.Penyaringan ( Filtrasi )
            Filtrasi darah terjadi di glomerulus, dimana jaringan kapiler dengan struktur spesifik dibuat untuk menahan komonen selular dan medium-molekular-protein besar kedalam vascular system, menekan cairan yang identik dengan plasma di elektrolitnya dan komposisi air. Cairan ini disebut filtrate glomerular. Tumpukan glomerulus tersusun dari jaringan kapiler. Di mamalia, arteri renal terkirim dari arteriol afferent dan melanjut sebagai arteriol eferen yang meninggalkan glomrerulus. Tumpukan glomerulus dibungkus didalam lapisan sel epithelium yang disebut kapsula bowman. Area antara glomerulus dan kapsula bowman disebut bowman space dan merupakan bagian yang mengumpulkan filtrate glomerular, yang menyalurkan ke segmen pertama dari tubulus proksimal. Struktur kapiler glomerular terdiri atas 3 lapisan yaitu : endothelium capiler, membrane dasar, epiutelium visceral. Endothelium kapiler terdiri satu lapisan sel yang perpanjangan sitoplasmik yang ditembus oleh jendela atau fenestrate (Guyton.1996).
            Dinding kapiler glomerular membuat rintangan untuk pergerakan air dan solute menyebrangi kapiler glomerular. Tekanan hidrostatik darah didalam kapiler dan tekanan oncotik dari cairan di dalam bowman space merupakan kekuatn untuk proses filtrasi. Normalnya tekanan oncotik di bowman space tidak ada karena molekul protein yang medium-besar tidak tersaring. Rintangan untuk filtrasi ( filtration barrier ) bersifat selektiv permeable. Normalnya komponen seluler dan protein plasmatetap didalam darah, sedangkan air dan larutan akan bebas tersaring (Guyton.1996).
            Pada umumnya molekul dengan raidus 4nm atau lebih tidak tersaring, sebaliknya molekul 2 nm atau kurang akan tersaring tanpa batasan. Bagaimanapun karakteristik juga mempengaruhi kemampuan dari komponen darah untuk menyebrangi filtrasi. Selain itu beban listirk (electric charged ) dari sretiap molekul juga mempengaruhi filtrasi. Kation ( positive ) lebih mudah tersaring dari pada anionBahan-bahan kecil yang dapat terlarut dalam plasma, seperti glukosa, asam amino, natrium, kalium, klorida, bikarbonat, garam lain, dan urea melewati saringan dan menjadi bagian dari endapan.Hasil penyaringan di glomerulus berupa filtrat glomerulus (urin primer) yang komposisinya serupa dengan darah tetapi tidak mengandung protein (Guyton.1996).

2. Penyerapan ( Absorsorbsi)
            Tubulus proksimal bertanggung jawab terhadap reabsorbsi bagian terbesar dari filtered solute. Kecepatan dan kemampuan reabsorbsi dan sekresi dari tubulus renal tiak sama. Pada umumnya pada tubulus proksimal bertanggung jawab untuk mereabsorbsi ultrafiltrate lebih luas dari tubulus yang lain. Paling tidak 60% kandungan yang tersaring di reabsorbsi sebelum cairan meninggalkan tubulus proksimal. Tubulus proksimal tersusun dan mempunyai hubungan dengan kapiler peritubular yang memfasilitasi pergherakan dari komponen cairan tubulus melalui 2 jalur : jalur transeluler dan jalur paraseluler. Jalur transeluler, kandungan ( substance ) dibawa oleh sel dari cairn tubulus melewati epical membrane plasma dan dilepaskan ke cairan interstisial dibagian darah dari sel, melewati basolateral membrane plasma (Sherwood, 2001).
Jalur paraseluler, kandungan yang tereabsorbsi melewati jalur paraseluler bergerakdari vcairan tubulus menuju zonula ocludens yang merupakan struktur permeable yang mendempet sel tubulus proksimal satu daln lainnya. Paraselluler transport terjadi dari difusi pasif. Di tubulus proksimal terjadi transport Na melalui Na, K pump. Di kondisi optimal, Na, K, ATPase pump manekan tiga ion Na kedalam cairan interstisial dan mengeluarkan 2 ion K ke sel, sehingga konsentrasi Na di sel berkurang dan konsentrasi K di sel bertambah. Selanjutnya disebelah luar difusi K melalui canal K membuat sel polar. Jadi interior sel bersifat negative . pergerakan Na melewati sel apical difasilitasi spesifik transporters yang berada di membrane. Pergerakan Na melewati transporter ini berpasangan dengan larutan lainnya dalam satu pimpinan sebagai Na ( contransport ) atau berlawanan pimpinan ( countertransport ) (Sherwood, 2001).
            Substansi diangkut dari tubulus proksimal ke sel melalui mekanisme ini ( secondary active transport ) termasuk gluukosa, asam amino, fosfat, sulfat, dan organic anion. Pengambilan active substansi ini menambah konsentrasi intraseluler dan membuat substansi melewati membrane plasma basolateral dan kedarah melalui pasif atau difusi terfasilitasi. Reabsorbsi dari bikarbonat oleh tubulus proksimal juga di pengaruhi gradient Na (Sherwood, 2001)
3. Penyerapan Kembali ( Reabsorbsi )
            Volume urin manusia hanya 1% dari filtrat glomerulus. Oleh karena itu, 99% filtrat glomerulus akan direabsorbsi secara aktif pada tubulus kontortus proksimal dan terjadi penambahan zat-zat sisa serta urea pada tubulus kontortus distal. Substansi yang masih berguna seperti glukosa dan asam amino dikembalikan ke darah. Sisa sampah kelebihan garam, dan bahan lain pada filtrate dikeluarkan dalam urin. Tiap hari tabung ginjal mereabsorbsi lebih dari 178 liter air, 1200 g garam, dan 150 g glukosa. Sebagian besar dari zat-zat ini direabsorbsi beberapa kali (Sherwood.2001).
            Setelah terjadi reabsorbsi maka tubulus akan menghasilkan urin sekunder yang komposisinya sangat berbeda dengan urin primer. Pada urin sekunder, zat-zat yang masih diperlukan tidak akan ditemukan lagi. Sebaliknya, konsentrasi zat-zat sisa metabolisme yang bersifat racun bertambah, misalnya ureum dari 0,03′, dalam urin primer dapat mencapai 2% dalam urin sekunder. Meresapnya zat pada tubulus ini melalui dua cara. Gula dan asam mino meresap melalui peristiwa difusi, sedangkan air melalui peristiwa osn osis. Reabsorbsi air terjadi pada tubulus proksimal dan tubulus distal (Sherwood.2001).

4. Augmentasi
            Augmentasi adalah proses penambahan zat sisa dan urea yang mulai terjadi di tubulus kontortus distal. Komposisi urin yang dikeluarkan lewat ureter adalah 96% air, 1,5% garam, 2,5% urea, dan sisa substansi lain, misalnya pigmen empedu yang berfungsi memberi warm dan bau pada urin. Zat sisa metabolisme adalah hasil pembongkaran zat makanan yang bermolekul kompleks. Zat sisa ini sudah tidak berguna lagi bagi tubuh. Sisa metabolisme antara lain, CO2, H20, NHS, zat warna empedu, dan asam urat (Cuningham, 2002).
            Karbon dioksida dan air merupakan sisa oksidasi atau sisa pembakaran zat makanan yang berasal dari karbohidrat, lemak dan protein. Kedua senyawa tersebut tidak berbahaya bila kadarnya tidak berlebihan. Walaupun CO2 berupa zat sisa namun sebagian masih dapat dipakai sebagai dapar (penjaga kestabilan PH) dalam darah. Demikian juga H2O dapat digunakan untuk berbagai kebutuhan, misalnya sebagai pelarut (Sherwood.2001).
            Amonia (NH3), hasil pembongkaran/pemecahan protein, merupakan zat yang beracun bagi sel. Oleh karena itu, zat ini harus dikeluarkan dari tubuh. Namun demikian, jika untuk sementara disimpan dalam tubuh zat tersebut akan dirombak menjadi zat yang kurang beracun, yaitu dalam bentuk urea. Zat warna empedu adalah sisa hasil perombakan sel darah merah yang dilaksanakan oleh hati dan disimpan pada kantong empedu. Zat inilah yang akan dioksidasi jadi urobilinogen yang berguna memberi warna pada tinja dan urin.Asam urat merupakan sisa metabolisme yang mengandung nitrogen (sama dengan amonia) dan mempunyai daya racun lebih rendah dibandingkan amonia, karena daya larutnya di dalam air rendah (Sherwood.2001).
Ø  Faktor - Faktor yang Mempengaruhi Pembentukan Urine

1.    Hormon
a)    ADH
     Hormon ini memiliki peran dalam meningkatkan reabsorpsi air sehingga dapat mengendalikan keseimbangan air dalam tubuh. Hormon ini dibentuk oleh hipotalamus yang ada di hipofisis posterior yang mensekresi ADH dengan meningkatkan osmolaritas dan menurunkan cairan ekstrasel ( Frandson,2003 )
b)    Aldosteron
     Hormon ini berfungsi pada absorbsi natrium yang disekresi oleh kelenjar adrenal di tubulus ginjal. Proses pengeluaran aldosteron ini diatur oleh adanya perubahan konsentrasi kalium, natrium, dan sistem angiotensin rennin ( Frandson, 2003).
c)    Prostaglandin
     Prostagladin merupakan asam lemak yang ada pada jaringan yang berlungsi merespons radang, pengendalian tekanan darah, kontraksi uterus, dan pengaturan pergerakan gastrointestinal. Pada ginjal, asam lemak ini berperan dalam mengatur sirkulasi ginjal ( Frandson, 2003)
d)    Gukokortikoid
Hormon ini berfungsi mengatur peningkatan reabsorpsi natrium dan air yang menyebabkan volume darah meningkat sehingga terjadi retensi natrium ( Frandson, 2003)
e)    Renin
Selain itu ginjal menghasilkan Renin; yang dihasilkan oleh sel-sel apparatus jukstaglomerularis pada :
1. Konstriksi arteria renalis ( iskhemia ginjal )
2. Terdapat perdarahan ( iskhemia ginjal )
3.Uncapsulated ren (ginjal dibungkus dengan karet atau sutra )
4. Innervasi ginjal dihilangkan
5. Transplantasi ginjal ( iskhemia ginjal )
Sel aparatus juxtaglomerularis merupakan regangan yang apabila regangannya turun akan mengeluarkan renin. Renin mengakibatkan hipertensi ginjal, sebab renin mengakibatkan aktifnya angiotensinogen menjadi angiotensin I, yg oleh enzim lain diubah menjadi angiotensin II; dan ini efeknya menaikkan tekanan darah (sherwood, 2001).
2.    Zat - zat diuretik
Banyak terdapat pada kopi, teh, alkohol. Akibatnya jika banyak mengkonsumsi zat diuretik ini maka akan menghambat proses reabsorpsi, sehingga volume urin bertambah.


3.    Suhu internal atau eksternal
      Jika suhu naik di atas normal, maka kecepatan respirasi meningkat dan mengurangi volume urin.
4.    Konsentrasi Darah
            Jika kita tidak minum air seharian, maka konsentrasi air dalam darah rendah.Reabsorpsi air di ginjal mengingkat, volume urin menurun.E
5.    Emosi
Emosi tertentu dapat merangsang peningkatan dan penurunan volume urin.

Ø  KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

Miksi (berkemih)

            Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi.
Proses ini terjadi dari dua langkah utama yaitu :
            Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat diatas nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua
Timbul refleks saraf yang disebut refleks miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal, setidak-tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Meskipun refleks miksi adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau batang otak.

1.     Anatomi Fisiologik & Hubungan Saraf pada Kandung Kemih


            Kandung kemih  adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian besar :
Badan (corpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul dan
Leher (kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra.

            Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas ke segala arah dan bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 40 sampai 60 mmHg. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk mengosongkan kandung kemih. Sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lainnya. Oleh karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot berikutnya, sehingga terjadi kontraksi seluruh kandung kemih dengan segera.

            Pada dinding posterior kandung kemih, tepat diatas bagian leher dari kandung kemih, terdapat daerah segitiga kecil yang disebut Trigonum. Bagian terendah dari apeks trigonum adalah bagaian kandung kemih yang membuka menuju leher masuk kedalam uretra posterior, dan kedua ureter memasuki kandung kemih pada sudut tertinggi trigonum. Trigonum dapat dikenali dengan melihat mukosa kandung kemih bagian lainnya, yang berlipat-lipat membentuk rugae. Masing-masing ureter, pada saat memasuki kandung kemih, berjalan secara oblique melalui otot detrusor dan kemudian melewati 1 sampai 2 cm lagi dibawah mukosa kandung kemih sebelum mengosongkan diri ke dalam kandung kemih.

            Leher kandung kemih (uretra posterior) panjangnya 2 – 3 cm, dan dindingnya terdiri dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastik. Otot pada daerah ini disebut sfinter internal. Sifat tonusnya secara normal mempertahankan leher kandung kemih dan uretra posterior agar kosong dari urin dan oleh karena itu, mencegah pengosongan kandung kemih sampai tekanan pada daerah utama kandung kemih meningkat di atas ambang kritis.
Setelah uretra posterior, uretra berjalan melewati diafragma urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sfingter eksterna kandung kemih. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda otot pada badan dan leher kandung kemih, yang hanya terdiri dari otot polos. Otot sfingter eksterna bekerja di bawah kendali sistem saraf volunter dan dapat digunakan secara sadar untuk menahan miksi bahkan bila kendali involunter berusaha untuk mengosongkan kandung kemih.

2.     Persarafan Kandung Kemih

            Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medula spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan medula spinalis segmen S-2 dan S-3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan refleks yang menyebabkan pengosongan kandung kemih.

            Saraf motorik yang menjalar dalam nervus pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak pada dinding kandung kemih. Saraf psot ganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor.
Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatik yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Juga, kandung kemih menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama berhubungan dengan segmen L-2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensasi rasa penuh dan pada beberapa keadaan, rasa nyeri.
            Transpor Urin dari Ginjal melalui Ureter dan masuk ke dalam Kandung Kemih
Urin yang keluar dari kandung kemih mempunyai komposisi utama yang sama dengan cairan yang keluar dari duktus koligentes, tidak ada perubahan yang berarti pada komposisi urin tersebut sejak mengalir melalui kaliks renalis dan ureter sampai kandung kemih.
            Urin mengalir dari duktus koligentes masuk ke kaliks renalis, meregangkan kaliks renalis dan meningkatkan pacemakernya, yang kemudian mencetuskan kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis renalis dan kemudian turun sepanjang ureter, dengan demikian mendorong urin dari pelvis renalis ke arah kandung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos dan dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis seperi juga neuron-neuron pada pleksus intramural dan serat saraf yang meluas diseluruh panjang ureter.
Seperti halnya otot polos pada organ viscera yang lain, kontraksi peristaltik pada ureter ditingkatkan oleh perangsangan parasimpatis dan dihambat oleh perangsangan simpatis.
            Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya, ureter berjalan secara oblique sepanjang beberapa cm menembus dinding kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran balik urin dari kandung kemih waktu tekanan di kandung kemih meningkat selama berkemih atau sewaktu terjadi kompresi kandung kemih. Setiap gelombang peristaltik yang terjadi di sepanjang ureter akan meningkatkan tekanan dalam ureter sehingga bagian yang menembus dinding kandung kemih membuka dan memberi kesempatan urin mengalir ke dalam kandung kemih.
Pada beberapa orang, panjang ureter yang menembus dinding kandung kemih kurang dari normal, sehingga kontraksi kandung kemih selama berkemih tidak selalu menimbulkan penutupan ureter secara sempurna. Akibatnya, sejumlah urin dalam kandung kemih terdorong kembali kedalam ureter, keadaan ini disebut refluks vesikoureteral. Refluks semacam ini dapat menyebabkan pembesaran ureter dan, jika parah, dapat meningkatkan tekanan di kaliks renalis dan struktur-struktur di medula renalis, mengakibatkan kerusakan daerah ini.

3.     Sensasi rasa nyeri pada Ureter dan Refleks Ureterorenal.
            Ureter dipersarafi secara sempurna oleh serat saraf nyeri. Bila ureter tersumbat (contoh : oleh batu ureter), timbul refleks konstriksi yang kuat sehubungan dengan rasa nyeri yang hebat. Impuls rasa nyeri juga menyebabkan refleks simpatis kembali ke ginjal untuk mengkontriksikan arteriol-arteriol ginjal, dengan demikian menurunkan pengeluaran urin dari ginjal. Efek ini disebut refleks ureterorenal dan bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang berlebihan kedalam pelvis ginjal yang ureternya tersumbat.

4.    Refleks Berkemih
            selama kandung kemih terisi, banyak yang menyertai kontraksi berkemih mulai tampak, seperti diperlihatkan oleh gelombang tajam dengan garis putus-putus. Keadaan ini disebabkan oleh refleks peregangan yang dimulai oleh reseptor regang sensorik pada dinding kandung kemih, khususnya oleh reseptor pada uretra posterior ketika daerah ini mulai terisi urin pada tekanan kandung kemih yang lebih tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih dihantarkan ke segmen sakral medula spinalis melalui nervus pelvikus dan kemudian secara refleks kembali lagi ke kandung kemih melalui serat saraf parasimpatis melalui saraf yang sama ini.
Ketika kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi berkemih ini biasanya secara spontan berelaksasi setelah beberapa detik, otot detrusor berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke garis basal. Karena kandung kemih terus terisi, refleks berkemih menjadi bertambah sering dan menyebabkan kontraksi otot detrusor lebih kuat.
            Sekali refleks berkemih mulai timbul, refleks ini akan “ menghilang sendiri. “ Artinya, kontraksi awal kandung kemih selanjutnya akan mengaktifkan reseptor regang untuk menyebabkan peningkatan selanjutnya pada impuls sensorik ke kandung kemih dan uretra posterior, yang menimbulkan peningkatan refleks kontraksi kandung kemih lebih lanjut, jadi siklus ini berulang dan berulang lagi sampai kandung kemih mencapai kontraksi yang kuat. Kemudian, setelah beberapa detik sampai lebih dari semenit, refleks yang menghilang sendiri ini mulai melemah dan siklus regeneratif dari refleks miksi ini berhenti, menyebabkan kandung kemih berelaksasi.
Jadi refleks berkemih adalah suatu siklus tunggal lengkap dari :
·         Peningkatan tekanan yang cepat dan progresif
·         Periode tekanan dipertahankan dan
·         Kembalinya tekanan ke tonus basal kandung kemih.
            Sekali refleks berkemih terjadi tetapi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih, elemen saraf dari refleks ini biasanya tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit sampai satu jam atau lebih sebelum refleks berkemih lainnya terjadi. Karena kandung kemih menjadi semakin terisi, refleks berkemih menjadi semakin sering dan semakin kuat.
Sekali refleks berkemih menjadi cukup kuat, hal ini juga menimbulkan refleks lain, yang berjalan melalui nervus pudendal ke sfingter eksternus untuk menghambatnya. Jika inhibisi ini lebih kuat dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksterna, berkemih pun akan terjadi. Jika tidak, berkemih tidak akan terjadi sampai kandung kemih terisi lagi dan refleks berkemih menjadi makin kuat.

5.     Perangsangan atau Penghambatan Berkemih oleh Otak

            Refleks berkemih adalah refleks medula spinalis yang seluruhnya bersifat autonomik, tetapi dapat dihambat atau dirangsang oleh pusat dalam otak.

Pusat-pusat ini antara lain :
·         Pusat perangsang dan penghambat kuat dalam batang otak, terutama terletak di pons dan Beberapa pusat yang terletak di korteks serebral yang terutama bekerja sebagai penghambat tetapi dapat juga menjadi perangsang.
·         Refleks berkemih merupakan dasar penyebab terjadinya berkemih, tetapi pusat yang lebih tinggi normalnya memegang peranan sebagai pengendali akhir dari berkemih seperti berikut :
·         Pusat yang lebih tinggi menjaga secara parsial penghambatan refleks berkemih kecuali jika persitiwa berkemih dikehendaki.
·         Pusat yang lebih tinggi dapat mencegah berkemih, bahkan jika refleks berkemih timbul, dengan membuat kontraksi tonik terus menerus pada sfingter eksternus kandung kemih sampai mendapatkan waktu yang baik untuk berkemih.
·         Jika tiba waktu untuk berkemih, pusat kortikal dapat merangsang pusat berkemih sakral untuk membantu mencetuskan refleks berkeih dan dalam waktu bersamaam menghambat sfingter eksternus kandung kemih sehingga peristiwa berkemih dapat terjadi.

            Berkemih di bawah keinginan biasanya tercetus dengan cara berikut : Pertama, seseorang secara sadar mengkontraksikan otot-otot abdomennya, yang meningkatkan tekanan dalam kandung kemih dan mengakibatkan urin ekstra memasuki leher kandung kemih dan uretra posterior di bawah tekanan, sehingga meregangkan dindingnya. Hal ini menstimulasi reseptor regang, yang merangsang refleks berkemih dan menghambat sfingter eksternus uretra secara simultan. Biasanya, seluruh urin akan keluar, terkadang lebih dari 5 sampai 10 ml urin tertinggal di kandung kemih.

Ø  Proses Keperawatan
Pengkajian
            Riwayat keperawatan eliminasi urin membantu perawat menentukan pola eliminasi normal klien. Perawat mendapatkan suatu gambaran urine normal dan beberapa perubahan yang terjadi danmengumpulkan informasi tentang beberapa masalah yang pernah terjadi berhubungan dengan eliminasi, adanya ostomy dan faktor-faktor yang mempengaruhi pola eliminasi.
a)    Pola berkemih
Pada orang-orang untuk berkemih sangat individual
b)    Frekuensi
Frekuensi untuk berkemih tergantung kebiasaan dan kesempatan.Banyak orang-orang berkemih kira-kira 70 % dari urine setiap hari pada waktu bangun tidur dan tidak memerlukan waktu untuk berkemih pada malam hari.
Orang-orang biasanya berkemih : pertama kali pada waktu bangun tidur, sebelum tidur dan berkisar waktu makan.
c)    Volume
Volume urine yang dikeluarkan sangat bervariasi.
Usia Jumlah / hari :
·         Hari pertama & kedua dari kehidupan 15 – 60 ml
·         Hari ketiga – kesepuluh dari kehidupan 100 – 300 ml
·          Hari kesepuluh – 2 bulan kehidupan 250 – 400 ml
·         Dua bulan – 1 tahun kehidupan 400 – 500 ml
·         1 – 3 tahun 500 – 600 ml
·         3 – 5 tahun 600 – 700 ml
·         5 – 8 tahun 700 – 1000 ml
·         8 – 14 tahun 800 – 1400 ml
·         14 tahun – dewasa 1500 ml
·         Dewasa tua 1500 ml / kurang
            Jika volume dibawah 500 ml atau diatas 300 ml dalam periode 24 jam pada          orang dewasa, maka perlu lapor.

Faktor yang mempengaruhi kebiasaan berkemih

1.    Diet dan intake
Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi output urine, seperti protein dan sodium mempengaruhi jumlah urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake cairan dari kebutuhan, akibatnya output urine lebih banyak.
2.    Kondisi Prenalis
-penurunan vol intravaskuler dehidrasi, perdarahan, luka bakar syok   hipovolemi.
-Perubahan resistensi vaskuler seperti sepsisn dan reaksi anafilatik
-Kegagalan pompa jantung : gagal jantung hipertensi, penyakit pada katup
Kondisi renalis : Obat nefrotoksik(gentamicin) reaksi tranfusi penyakit pada glomerulud(GNA/K) neoplasma ginjal.
Penyakit sistemik : Diabetes M, herediter : ginjal polikistik infeksi.
Kondisi pascarenalis : Obstruksi ureter, kandung kemih, Uretra: kalkulus, bekuan darah, tumor, striktur. Hipertrofi Prostat kandung kemih neorogenik tumor pelvis.
3.    Respon keinginan awal untuk berkemih
Beberapa masyarakat mempunyai kebiasaan mengabaikan respon awal untuk berkemih dan hanya pada akhir keinginan berkemih menjadi lebih kuat. Akibatnya urine banyak tertahan di kandung kemih. Masyarakat ini mempunyai kapasitas kandung kemih yang lebih daripada normal
4.    Gaya hidup
Banyak segi gaya hidup mempengaruhi seseorang dalam hal eliminasi urine. Tersedianya fasilitas toilet atau kamar mandi dapat mempengaruhi frekuensi eliminasi. Praktek eliminasi keluarga dapat mempengaruhi tingkah laku.
5.    Stress psikologi
Meningkatnya stress seseorang dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih, hal ini karena meningkatnya sensitive untuk keinginan berkemih dan atau meningkatnya jumlah urine yang diproduksi.
6.    Tingkat aktifitas
Aktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot. Eliminasi urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus sfingter internal dan eksternal. Hilangnya tonus otot kandung kemih terjadi pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang lama. Karena urine secara terus menerus dialirkan keluar kandung kemih, otot-otot itu tidak pernah merenggang dan dapat menjadi tidak berfungsi.
Aktifitas yang lebih berat akan mempengaruhi jumlah urine yang diproduksi, hal ini disebabkan karena lebih besar metabolisme tubuh.
7.    Tingkat perkembangan
Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga akan mempengaruhi pola berkemih. Pada wanita hamil kapasitas kandung kemihnya menurun karena adanya tekanan dari fetus atau adanya lebih sering berkemih.
8.    Kondisi Patologis.
Demam dapat menurunkan produksi urine (jumlah & karakter)
Obat diuretiik dapat meningkatkan output urine.Analgetik dapat terjadi retensi urine.
·         Warna :
Þ Normal urine berwarna kekuning-kuningan
Þ Obat-obatan dapat mengubah warna urine seperti orange gelap
Þ Warna urine merah, kuning, coklat merupakan indikasi adanya penyakit
·         Bau :
Þ Normal urine berbau aromatik yang memusingkan
Þ Bau yang merupakan indikasi adanya masalah seperti infeksi atau mencerna obat-obatan tertentu
·         Berat jenis :
Þ Adalah berat atau derajat konsentrasi bahan (zat) dibandingkan dengan suatu volume yang sama dari yang lain seperti air yang disuling sebagai standar.
Berat jenis air suling adalah 1, 009 ml
Þ Normal berat jenis : 1010 – 1025
Kejernihan :
Þ Normal urine terang dan transparan
Þ Urine dapat menjadi keruh karena ada mukus atau pus.
8.    pH :
Normal pH urine sedikit asam (4,5 – 7,5).Urine yang telah melewati temperatur ruangan untuk beberapa jam dapat menjadi alkali karena aktifitas bakteri Vegetarian urinennya sedikit alkali.

9.    Protein :
Normal : molekul-molekul protein yang besar seperti : albumin, fibrinogen, globulin, tidak tersaring melalui ginjal —- urine
Pada keadaan kerusakan ginjal, molekul-molekul tersebut dapat tersaring —- urine.Adanya protein didalam urine —- proteinuria, adanya albumin dalam urine albuminuria.
10. Darah :
Darah dalam urine dapat tampak jelas atau dapat tidak tampak jelas.Adanya darah dalam urine — hematuria.
11. Glukosa :
Normal : adanya sejumlah glukosa dalam urine tidak berarti bila hanya bersifat sementara, misalnya pada seseorang yang makan gula banyak —- menetap pada pasien DM.Adanya gula dalam urine —- glukosa.
12. Keton :
Hasil oksidasi lemak yang berlebihan.

Masalah-masalah dalam Eliminasi
Gangguan eliminasi urin adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine. Biasanyaorang yang mengalami gangguan eliminasi urin akan dilakukan kateterisasiurine, yaitu tindakan memasukan selang kateter ke dalam kandung kemihmelalui uretra dengan tujuan mengeluarkan urine.
            Masalah-masalahnya adalah : retensi, inkontinensia urine, enuresis, perubahan pola urine (frekuensi, keinginan (urgensi), poliurine dan urine suppression).
Penyebab umum masalah ini adalah :
·         Obstruksi
·         Pertumbuhan jaringan abnormal
·         Batu
·         Infeksi
.
1.     Retensi
            Adanya penumpukan urine didalam kandung kemih dan ketidak sanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.Menyebabkan distensi kandung kemih.Normal urine berada di kandung kemih 250 – 450 ml.Urine ini merangsang refleks untuk berkemih.Dalam keadaan distensi, kandung kemih dapat menampung urine sebanyak 3000 – 4000 ml urine

Tanda-tanda klinis retensi
·         Ketidaknyamanan daerah pubis.
·         Distensi kandung kemih
·         Ketidak sanggupan unutk berkemih.
·         Sering berkeih dalam kandung kemih yang sedikit (25 – 50 ml
·         Ketidak seimbangan jumlah urine yang dikelurakan dengan intakenya
·         Meningkatnya keresahan dan keinginan berkemih.
·         Penyebab
·         Operasi pada daerah abdomen bawah, pelviks, kandung kemih, urethra
·         Pembesaran kelenjar prostat
·         Strikture urethra.
·         Trauma sumsum tulang belakang.



2.    Inkontinensi urine
            Ketidaksanggupan sementara atau permanen otot sfingter eksterna untuk mengontrol keluarnya urine dari kandung kemih.Jika kandung kemih dikosongkan secara total selama inkontinensi —- inkontinensi komplit.Jika kandung kemih tidak secara total dikosongkan selama inkontinensia —- inkontinensi sebagian

Penyebab Inkontinensi
·         Proses ketuaan
·         Pembesaran kelenjar prostat
·         Spasme kandung kemih
·         Menurunnya kesadaran
·         Menggunakan obat narkotik sedative

Ada beberapa jenis inkontinensi yang dapat dibedakan :
·         Total inkontinensi
Adalah kelanjutan dan tidak dapat diprediksikan keluarnya urine. Penyebabnya biasanya adalah injury sfinter eksternal pada laki-laki, injury otot perinela atau adanya fistula antara kandung kemih dan vagina pada wanita dan kongenital atau kelainan neurologis
·           Stress inkontinensia
Ketidaksanggupan mengontrol keluarnya urine pada waktu tekanan abdomen meningkat contohnya batuk, tertawa —– karena ketidaksanggupan sfingter eksternal menutup.
·           Urge inkontinensi
Terjadi pada waktu kebutuhan berkemih yang baik, tetapi tidak dapat ketoilet tepat pada waktunya. Disebabkan infeksi saluran kemih bagian bawah atau spasme kandung kemih.
·           Fungisonal inkontinensi
Adalah involunter yang tidak dapat diprediksi keluarnya urine. Biasa didefinisikan sebagai inkontinensi persists karena secara fisik dan mental mengalami gangguan atau beberapa faktor lingkungan dalam persiapan untuk buang air kecil di kamar mandi.
·           Refleks inkontinensi
Adalah involunter keluarnya urine yang diprediksi intervalnya ketika ada reaksi volume kandung kemih penuh. Klien tidak dapat merasakan pengosongan kandung kemihnya penuh.

3.    Enuresis
Sering terjadi pada anak-anak.Umumnya terjadi pada malam hari — nocturnal
enuresis Dapat terjadi satu kali atau lebih dalam semalam.

Penyebab Enuresis
·         Kapasitas kandung kemih lebih besar dari normalnya
·         Anak-anak yang tidurnya bersuara dan tanda-tanda dari indikasi dari keinginan berkemih tidak diketahui, yang mengakibatkan terlambatnya bagun tidur untuk kekamar mandi.
·         Kandung kemih irritable dan seterusnya tidak dapat menampung urine dalam jumlah besar.
·         Suasana emosional yang tidak menyenangkan di rumah (misalnya persaingan dengan saudara kandung, ceksok dengan orang tua). Orang tua yang mempunyai pendapat bahwa anaknya akan mengatasi kebiasaannya tanpa dibantu untuk mendidiknya.
·         Infeksi saluran kemih atau perubahan fisik atau neurologi sistem perkemihan.
·         Makanan yang banyak mengandung garam dan mineral atau makanan pemedas
·         Anak yang takut jalan pada gang gelap untuk kekamar mandi.

4.     Perubahan pola berkemih

·         Frekuensi
o Normal, meningkatnya frekuensi berkemih, karena meningkatnya cairan
o Frekuensi tinggi tanpa suatu tekanan intake cairan dapat diakibatkan karena cystitis
o Frekuensi tinggi pada orang stress dan orang hamil
o Canture / nokturia — meningkatnya frekuensi berkemih pada malam hari, tetapi ini tidak akibat meningkatnya intake cairan.
·         Urgency
Adalah perasaan seseorang untuk berkemih.Sering seseorang tergesa-gesa ke toilet takut mengalami inkontinensi jika tidak berkemih.Pada umumnya anak kecil masih buruk kemampuan mengontrol sfingter eksternal.
·         Dysuria
o Adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih
o Dapat terjadi karena : striktura urethra, infeksi perkemihan, trauma pada kandung kemih dan urethra.
·         Polyuria
o Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal, seperti 2.500 ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairan
o Dapat terjadi karena : DM, defisiensi ADH, penyakit ginjal kronik
o Tanda-tanda lain adalah : polydipsi, dehidrasi dan hilangnya berat badan.
·         Urinari suppresi
o Adalah berhenti mendadak produksi urine
o Secara normnal urine diproduksi oleh ginjal secara terus menerus pada kecepatan 60 – 120 ml/jam (720 – 1440 ml/hari) dewasa
o Keadaan dimana ginjal tidak memproduksi urine kurang dari 100 ml/hari disanuria
o Produksi urine abnormal dalam jumlah sedikit oleh ginjal disebut oliguria misalnya 100 – 500 ml/hari
o Penyebab anuria dan oliguria : penyakit ginjal, kegagalan jantung, luka bakar dan shock.

Patofisiologi
            Gangguan pada eliminasi sangat beragam seperti yang telah dijelaskandi atas. Masing-masing gangguan tersebut disebabkan oleh etiologi yang berbeda. Pada pasien dengan usia tua, trauma yang menyebabkan cederamedulla spinal, akan menyebabkan gangguan dalam mengkontrol urin/inkontinensia urin. Gangguan traumatik pada tulang belakang bisamengakibatkan kerusakan pada medulla spinalis. Lesi traumatik padam medulla spinalis tidak selalu terjadi bersama-sama dengan adanya fraktur atau dislokasi.Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efektraumatiknya bisa mengakibatkan efek yang nyata di medulla spinallis.Cedera medulla spinalis (CMS) merupakan salah satu penyebab gangguanfungsi saraf termasuk pada persyarafan berkemih dan defekasi.Komplikasi cedera spinal dapat menyebabkan syok neurogenikdikaitkan dengan cedera medulla spinalis yang umumnya dikaitkan sebagaisyok spinal. Syok spinal merupakan depresi tiba-tiba aktivitas reflex padamedulla spinalis (areflexia) di bawah tingkat cedera. Dalam kondisi ini, otot-otot yang dipersyarafi oleh bagian segmen medulla yang ada di bawah tingkatlesi menjadi paralisis komplet dan fleksid, dan refleks-refleksnya tidak ada.Hal ini mempengaruhi refleks yang merangsang fungsi berkemih dan defekasi.Distensi usus dan ileus paralitik disebabkan oleh depresi refleks yang dapatdiatasi dengan dekompresi usus (Brunner & Suddarth, 2002). Hal senadadisampaikan Sjamsuhidajat (2004), pada komplikasi syok spinal terdapattanda gangguan fungsi autonom berupa kulit kering karena tidak berkeringatdan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguandefekasi.
            Proses berkemih melibatkan 2 proses yang berbeda yaitu pengisian danpenyimpanan urine dan pengosongan kandung kemih. Hal ini salingberlawanan dan bergantian secara normal. Aktivitas otot-otot kandung kemihdalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem sarafotonom dan somatik. Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatisterhadap kandung kemih menjadi bertekanan rendah dengan meningkatkanresistensi saluran kemih. Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh hambatansistem simpatis dari aktivitas kontraktil otot detrusor yang dikaitkan denganpeningkatan tekanan otot dari leher kandung kemih dan proksimal uretra.
            Pengeluaran urine secara normal timbul akibat dari kontraksi yangsimultan otot detrusor dan relaksasi saluran kemih. Hal ini dipengaruhi olehsistem saraf parasimpatis yang mempunyai neurotransmiter utama yaituasetilkholin, suatu agen kolinergik. Selama fase pengisian, impuls afferenditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion dorsal spinal sakralsegmen 2-4 dan informasikan ke batang otak. Impuls saraf dari batang otakmenghambat aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal. Selama fasepengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakraldihentikan dan timbul kontraksi otot detrusor.
            Hambatan aliran simpatis pada kandung kemih menimbulkan relaksasipada otot uretra trigonal dan proksimal. Impuls berjalan sepanjang nervuspudendus untuk merelaksasikan otot halus dan skelet dari sphincter eksterna.Hasilnya keluarnya urine dengan resistensi saluran yang minimal. Pasien postoperasi dan post partum merupakan bagian yang terbanyak menyebabkanretensi urine akut. Fenomena ini terjadi akibat dari trauma kandung kemih danedema sekunder akibat tindakan pembedahan atau obstetri, epidural anestesi,obat-obat narkotik, peregangan atau trauma saraf pelvik, hematoma pelvik,nyeri insisi episiotomi atau abdominal, khususnya pada pasien yangmengosongkan kandung kemihnya dengan manuver Valsalva. Retensi urinepos operasi biasanya membaik sejalan dengan waktu dan drainase kandungkemih yang adekuat.

Diagnosa Keperawatan
1.     Perubahan dalam eliminasi urine berhubungan dengan retensi urine
2.     inkontinensi dan enuresis.
3.     Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya inkontinensi urine.
4.     Perubahan dalam rasa nyaman berhubungan dengan dysuria
5.     Resiko infeksi berhubungan dengan retensi urine, pemasangan kateter
6.     Perubahan konsep diri berhubungan dengan inkontinensi
7.     Isolasi sosial berhubungan dengan inkontensi
8.     Self care defisit : toileting jika klien inkontinesi
9.     Potensial defisit volume cairan berhubungan dengan gangguan fungsi saluran
urinary akibat proses penyakit
10.  Gangguan body image berhubungan dengan pemasangan urinary diversi ostomy
11.  Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterampilan pemasangan diversi urinary ostomy

Perencanaan & Intervensi
Tujuan :
·         Memberikan intake cairan secara tepat
·         Memastikan keseimbangan intake dan output cairan
·         Mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
·         Mencegah kerusakan kulit
·         Mencegah infeksi saluran kemih
·         Memulihkan self esteem atau mencegah tekanan emosiona
·         Untuk anak kecil meningkatkan kontrol berkemih dan self esteem

Tindakan secara umum

1.     Intake cairan secara tepat, pasien dengan masalah perkemihan yang sering intake jumlah cairan setiap hari ditentukan dokter. Pasien dengan infeksi perkemihan, cairannya sering ditingkatkan. Pasien dengan edema cairannya dibatasi.
2.     Mengukur intake dan output cairan. Jumlah caiaran yang masuk dan keluar dalam setiap hari harus diukur, untuk mengetahui kesimbangan cairan.
3.     Membantu mempertahankan secara normal berkemih.
4.     Membantu pasien mempertahankan posisi normal untuk berkemih
5.     Memberikan kebebasan untuk pasien
6.     Memberikan bantuan pada saat pasien pertama kali merasa ingin buang air kecil
Jika menggunakan bedpan atau urinal yakin itu dalam keadaan hangat.
Bila pasien menggunakan bedpan, tinggikan bagian kepala tempat tidur dengan posisi fowler dan letakkan bantal kecil dibawah leher untuk meningkatkan
7.     support dan kenyamanan fisik (prosedur membantu memberi pispot/urinal)
8.     Tuangkan air hangat dalam perineum
9.     Mengalirkan air keran dalam jarak yang kedengaran pasien
10.  Memberikan obat-obatan yang diperlukan untuk mengurangi nyeri dan membantu relaks otot
11.  Letakkan secara hati-hati tekan kebawah diatas kandung kemih pada waktu berkemih
12.  Menenangkan pasien dan menghilangkan sesuatu yang dapat menimbulkan kecemasan.

Tindakan hygienis
Tujuannya
·         untuk memberikan rasa nyaman dan mencegah infeksi
·         Untuk mempertahankan kebersihan di daerah genital

Tujuan Tindakan spesifik masalah-masalah perkemihan:
Retensi urin
·         Membantu dalam mempertahankan pola berkemih secara normal
Jika tejadi pada post operasi —- berikan analgetik
Kateterisasi urin
Inkontinensi
·         Menetapkan rencana berkemih secara teratur dan menolong pasien mempertahankan itu
·         Mengatur intake cairan, khususnya sebelum pasien istirahat, mengurangi kebutuhan berkemih
·         Meningkatkan aktifitas fisik untuk meningkatkan tonus otot dan sirkulasi darah, selanjutnya menolong pasien mengontrol berkemih
·         Merasa yakin bahwa toilet dan bedpan dalam jangkauannya
·         Tindakan melindungi dengan menggunakan alas untuk mempertahankan laken agar tetap kering
·         Untuk pasien yang mengalami kelemahan kandung kemih pengeluaran manual dengan tekanan kandung kemih diperlukan untuk mengeluarkan urine
·         Untuk pasien pria yang dapat berjalan/berbaring ditempat tidur, inkontinensi tidak dikontrol dapat menggunakan kondom atau kateter penis.
Enuresis
·         Untuk enuresis yang kompleks, maka perlu dikaji komprehensif riwayat fisik dan psikologi, selain itu juga urinalisis (fisik, kimia atau pemeriksaan mikroskopis) untuk mengetahui penyebabnya.
·         Mencegah agar tidak terjadi konflik kedua orang tua dan anak-anaknya
Membatasi cairan sebelum tidur dan mengosongkan kandung kemih sebelum tidur / secara teratur.