im exactly know... what im supose to be.....

Search This Blog

October 16, 2012

Cara Mempersiapkan Penanggulangan SARS - ANNEX 3



PEMROSESAN ALAT, SARUNG TANGAN DAN PERLENGKAPAN

Risiko terbesar untuk terinfeksi adalah bagi petugas yang:
v  Melakukan atau membantu prosedur
v  Memproses alat dan perlengkapan
v  Menangani urusan kebersihan dan pembuangan sampah

Dekontaminasi dan mencuci merupakan dua langah pencegahan infeksi yang sangat efektif untuk mengurangi risiko terkena infeksi bagi petugas kesehatan, termasuk petugas kebersihan dan rumah tangga bila mereka menangani alat medis, sarung tangan dan lain-lain. Sterilisasi atau DTT (desinfeksi tingkat tinggi) dilakukan setelah deontaminasi dan pencucian selesai dilakukan.

Dekontaminasi merupakan langkah pertama yang harus dilakukan untuk memproses alat dan sarung tangan yang kotor, dimana alat-alat yang telah kontak dengan darah atau cairan tubuh direndam dulu dalam larutan klorin 0.5 % selama 10menit. Tindakan ini akan mematikan berbagai virus sehingga aman untuk ditangani oleh petugas yang mencuci.

CARA MEMBUAT LARUTAN KLORIN 0.5 %


v  Cek konsentrasi produk klorin yang akan dipakai
v  Tentukan jumlah air yang dibutuhkan menurut tabel dibawah :
   % larutan pekat
Jumlah bagian air dibutuhkan =       ---------------------------------   -  1
% larutan dekontaminasi

Campurkan 1 bagian larutan pekat dengan jumlah bagian air sesuai formula

Contoh: Membuat larutan dekontaminasi 0.5% dari larutan pekat 5%

       5 %
         LANGKAH 1:   Jumlah bagian air dibutuhkan =   ------ - 1 = 10 – 1 = 9 bagian
       0.5 %

   LANGKAH 2:   Campur 1 bagian larutan pekat dengan 9 bagian air


Note: cairan pemutih yang beredar (Bayclean, Sunclean dll) pada umumnya mempunyai kadar klorin 5.25%. Untuk kepastian harap di cek kembali. 

March 17, 2012

PILAR PENGELOLAAN DM



A.  Edukasi
B.  Perencanaan Makan 
C.  Latihan Jasmani
D.  Intervensi Farmakologi

A.    Edukasi

Diabetes tipe II umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan kokoh. Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif pasien, keluarga, dan masyarakat. Tim kesehatan harus mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif, pengembangan keterampilan dan motivasi.

Edukasi tersebut meliputi pemahaman tentang:
·         Penyakit DM.
·         Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM.
·         Penyulit DM.
·         Intervensi farmakologis dan non farmakologis.
·         Hipoglikemia.
·         Masalah khusus yang dihadapi.
·         Perawatan kaki pada diabetes.
·         Cara pengembangan sistem pendukung dan pengajaran keterampilan.
·         Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

          Edukasi secara individual atau pendekatan berdasarkan penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan Perilaku hampir sama dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi, dan evaluasi.
          Masalah kaki yaitu borok di kaki dengan atau tanpa infeksi terlokalisasi atau menyerang seluruh kaki adalah dan kematian berbagai jaringan tubuh karena hilangnya suplai darah, infeksi bakteri, dan kerusakan jaringan sekitarnya merupakan  masalah utama pada penderita diabetes.

Klasifikasi penyakit kaki pada penderita diabetes melitus :

·         Tingkat 0  :    Risiko tinggi mengalami penyakit kaki, belum ada borok.
·         Tingkat 1  :    Borok permukaan yang tidak terinfeksi.
·         Tingkat 2  :    Borok lebih dalam, sering dikaitkan dengan inflamasi jaringan.
·         Tingkat 3  :    Borok dalam yang melibatkan tulang dan formasi abscess.
·         Tingkat 4  :    Kematian jaringan tubuh terlokalisir, seperti di ibu jari kaki,    bagian depan kaki atau tumit.
·         Tingkat 5  :     Kematian jaringan tubuh pada seluruh kaki.

Untuk mendiagnosis dan menangani kerusakan saraf kaki dilakukan beberapa tes antara lain pengukuran:
a.    Merasakan sentuhan ringan
b.    Kepekaan pada suhu
c.    Sensasi pada getaran
d.    Efisiensi saraf untuk mengirim pesan ke dan dari otak


Resiko tinggi mengalami masalah kaki karena diabetes, yaitu :

·         Mengalami kerusakan saraf kaki.
·         Mempunyai penyakit pembuluh darah di kaki.
·         Pernah mepunyai borok di kaki.
·         Bentuk kaki berubah.
·         Adanya callus.
·         Buta atau penglihatan buruk , penyakit ginjal terutama gagal ginjal kronis.
·         Para lansia, terutama yang hidup sendirian.
·         Orang-orang yang tidak bisa menjangkau kaki mereka sendiri untuk membersihkannya.
·         Kontrol kadar gula darah yang buruk.
·         Berkurangnya indra perasa di kaki.

Petunjuk umum untuk mencegah borok kaki:

·         Periksa kaki anda setiap hari untuk mendeteksi adanya borok sedini mungkin, apakah ada kulit retak, melepuh,bengkak, luka, atau perdarahan.
·         Periksa sepatu anda baik bagian dalam ataupun luar sebelum memakainya untuk mendeteksi batu atau benda sejenis lainnya yang mungkin ada.
·         Pastikan kaki anda diukur setiap kali membeli alas kaki yang baru.
·         Jauhkan kaki dari udara panas, air panas, dan lain-lain.
·         Pakaikan alas kaki pelindung di dalam rumah dan hindari berjalan tanpa alas kaki.
·         Pakai sepatu yang bertali dan cukup ruang untuk ibu jari kaki.
·         Berikan pelembab pada daerah kaki yang kering , tetapi tidak pada sela-sela jari.
·         Bersihkan kaki setizp hari, keringkan dengan handuk termasuk sela-sela jari.
·         Segera ke dokter bila kaki luka atau berkurang rasa.


B.    Perencanaan makanan

          Biasanya pasien DM yang berusia lanjut terutama yang gemuk dapat dikendalikan hanya dengan pengaturan diet saja serta gerak badan ringan dan teratur.

          Perencanaan makan merupakan salah satu pilar pengelolan diabetes, meski sampai saat ini tidak ada satu pun perencanaan makan yang sesuai untuk semua pasien. Perencanaan makan harus disesuaikan menurut kebiasaan masing-masing individu. Yang dimaksud dengan karbohidrat adalah gula, tepung, serat.
          Faktor yang berpengaruh pada respon glikemik makanan adalah cara memasak, proses penyiapan makanan, dan bentuk makan serta komposisi makanan (karbohidrat, lemak, dan protein). Jumlah masukan kalori makanan yang berasal dari karbohidrat lebih penting daripada sumber atau macam karbohidratnya. Gula pasir sebagai bumbu masakan tetap diijinkan. Pada keadaan glukosa darah terkendali, masih diperbolehkan untuk mengkonsumsi sukrosa (gula pasir) sampai 5 % kebutuhan kalori.

Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi:

·         Karbohidrat   60 – 70 %
·         Protein           10 – 15 %
·         Lemak            20 – 25 %

          Makanan dengan komposisi sampai 70 – 7 5 % masih memberikan hasil  yang baik. Jumlah kandungan kolesterol disarankan < 300 mg/hari, diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak jenuh MUFA (Mono Unsurated Fatty Acid), dan membatasi PUFA (Poli Unsaturated Fatty Acid) dan asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat  ± 25 g / hari, diutamakan serat larut.
          Pemanis buatan dapat dipakai secukupnya. Pemanis buatan yang aman dan dapat diterima untuk digunakan pasien diabetes termasuk yang sedang hamil adalah: sakarin, aspartame, acesulfame, potassium, dan sukralose. Jumlah kalori disesuaikan dengan status gizi,umur , ada tidaknya stress akut, kegiatan jasmani. Untuk penentuan status gizi, dapat dipakai Indeks Massa tubuh (IMT) dan rumus Broca.

Indeks massa tubuh ( IMT ) dapat dihitung dengan rumus:

IMT =  BB ( Kg ) / TB ( M2 )

·         IMT Normal Wanita = 18.5 – 23.5
·         IMT Normal  Pria     =  22.5 – 25
·         BB kurang                =   < 18.5

BB lebih

·         Dengan resiko        =   23.0- 24.9
·         Obes I                    =   2.5.0  - 29.9
·         Obes II                   =   = 30.0


PENENTUAN KEBUTUHAN KALORI

Kalori Basal :
Laki-Laki     :  BB idaman ( kg )   X  30 kalori / kg = …………Kalori
Wanita      :  BB idaman ( kg )   X  25 kalori / kg = …………Kalori

Koreksi / Penyesuaian :
Umur > 40 tahun              : - 5 %          X  Kalori basal   =  …………Kalori
Aktivitas Ringan              : + 10 %       X  Kalori basal   = ……………Kalori
              Sedang    : + 20 %
              Berat                : +30  %   
 BB         Gemuk     : - 20 %        X  Kalori basal   =  - / +…………Kalori
              Lebih                : -10 %
              Kurang              :  20 %
 Stress metabolik  :10 – 30 %     X Kalori basal   = +  ……… Kalori
 Hamil trimester I& II                 = + 300       Kalori
 Hamiltrimester III / laktasi        = + 500       Kalori

 Total Kebutuhan                   = ……… Kalori

Sumber : PERKENI, Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2, 2002

Petunjuk Umum untuk Asupan Diet bagi Diabetes:

·         Hindari biskuit, cake, produk lain sebagai cemilan pada waktu  makan.
·         Minum air dalam jumlah banyak, susu skim dan  minuman berkalori rendah lainnya pada waktu makan.
·         Makanlah dengan waktu yang teratur.
·         Hindari makan makanan manis dan gorengan.
·         Tingkatkan asupan sayuran dua kali tiap makan.
·         Jadikan nasi, roti, kentang, atau sereal sebagai menu utama setiap makan.
·         Minum air atau minuman bebas gula setiap anda haus.
·         Makanlah daging atau telor dengan porsi lebih kecil.
·         Makan kacang-kacangan dengan porsi lebih kecil.




C.    Latihan Jasmani

          Kegiatan jasmani sehari – hari dan latihan jasmani teratur  (3 – 4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan diabetes tipe II. Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang dimaksud ialahjalan, bersepeda santai, jogging, berenang.
          Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Kegiatan sehari – hari seperti berjalan kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun tetap dilakukan tetap dilakukan. Batasi atau jangan terlalu lama melakukan  kegiatan yang kurang gerak seperti menonton televisi.

Prinsip latihan jasmani yang dilakukan :
1. Continous :
          Latihan jasmani harus berkesinambungan dan dilakukan terus  menerus tanpa berhenti. Contoh: Jogging 30 menit , maka pasien harus melakukannya selama 30 menit tanpa henti.
2. Rhytmical :
          Latihan olah raga dipilih yang berirama yaitu otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, contoh berlari, berenang, jalan kaki.
3. Interval :
          Latihan dilakukan selang-seling antar gerak cepat dan lambat. Contoh: jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselangi jalan
4. Progresive :
·         Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan, dari intensitas ringan sampi sedang selama mencapai 30 – 60 menit.
·         Sasaran HR    = 75 – 85 % dari maksimal HR.
·         Maksimal HR = 220 – (umur).
·          
5. Endurance :
          Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi, seperti jalan jogging dan sebagainya.
          Latihan dengan prinsip seperti di atas minimal dilakukan 3 hari dalam seminggu, sedang 2 hari yang lain dapat digunakan untuk melakukan olah raga kesenangannya.



Modifikasi senam sederhana dapat diberikan kepada penderita DM Lansia, misalnya:

·         Menepuk kedua tangan di atas kepala kemudia di paha.
·         Secara bergantian menempatkan tangan di dada dan dibelakang kepala.
·         Latihan meregangkan bagian atas dan bagian bawah tubuh, leher, dan paha.
·         Membuat gerakan lingkaran dengan 2 lengan secara paralel di depan badan.

Olah raga yang teratur memainkan peran yang sangat penting dalam menangani diabetes, manfaat – manfaat utamanya sebagai berikut:

·         Olah raga membantu membakar kalori karena dapat mengurangi berat badan.
·         Olah raga teratur dapat meningkatkan jumlah reseptor pada dinding sel tempat insulin bisa melekatkan diri.
·         Olah raga memperbaiki sirkulasi darah dan menguatkan otot jantung.
·         Olah raga meningkatkan kadar kolesterol “baik” dan mengurangi kadar kolesterol “jahat”
·         Olah raga teratur bisa membantu melepaskan kecemasan stress, dan ketegangan, sehingga memberikan rasa sehat dan bugar.

PETUNJUK OLAH RAGA UNTUK DIABETES BERGANTUNG INSULIN

·         Monitor kadar glukosa darah sebelum dan sesudah berolah raga
·         Hindari gula darah rendah dengan memakan karbohidrat ekstra sebelum olah raga
·         Hindari olah raga berat selama reaksi puncak insulin
·         Lakukan suntikan  insulin di tempat – tempat yang tidak akan digunakan untuk berolah- raga aktif
·         Ikuti saran dokter untuk mengurangi dosis insulin sebelum melakukan olah raga yang melelahkan atau lama
·         Glukosa darah bisa turun bahkan beberapa jam setelah berolah raga karena itu sangat penting untuk memeriksa gula darah secara periodic   

PETUNJUK BEROLAH RAGA UNTUK DIABETES  TIDAK BERGANTUNG   INSULIN

·         Gula darah rendah jarang terjadi selama berola raga dan arena itu tidak perlu untuk memakan karbohidrat ekstra
·         Olah raga untuk menurunkan berat badan perlu didukung dengan pengurangan asupan kalori
·         Olah raga sedang perlu dilakukan setiap hari. Olah raga berat mungkin bisa dilakukan tiga kali seminggu
·         Sangat penting untuk melakukan latihan ringan guna pemanasan dan pendinginan sebelum dan sesudah berolah raga
·         Pilihlah olah raga yang paling sesuai dengan kesehatan dan gaya hidup anda secara umum
·         Manfaat olah raga akan hilang jika tidak berolah raga selama tiga hari berturut-turut
·         Olah raga  bisa meningkatkan nafsu makan dan berarti juga asupan kalori bertambah. Karena itu sangat penting bagi anda untuk menghindari makan makanan ekstra setelah berolah raga.
·         Dosis obat telan untuk diabetes mungkin perlu dikurangi selama olah raga teratur.

D.    Intervensi Farmakologis

          Apabila pengendalian diabetesnya tidak berhasil dengan pengaturan diet dan gerak badan barulah diberikan obat hipoglikemik oral. Di Indonesia umumnya OHO yang dipakai ialah Metformin  2 – 3 X 500 mg sehari.Pada pasien yang mempunyai berat badan sedang dipertimbangkan pemberian sulfonilurea.

Pedoman pemberian sulfonilurea pada DM usia lanjut :

·         Harus waspada akan timbulnya hipoglikemia. Ini disebabkan karena metabolisme sulfonilurea lebih lambat pada usia lanjut, dan seringkali pasien kurang nafsu makan, sering adanya gangguan fungsi ginjal dan hati serta pengaruh interaksi sulfonilurea dengan obat-obatan lain.
·         Sebaiknya digunakan digunakan sulfonyl urea generasi II yang mempunyai waktu paruh pendek dan metabolisme lebih cepat.
·         Jangan mempergunakan klorpropamid karena waktu paruhnya sangat panjang serta sering ditemukan retensi air dan hiponatremi pada penggunaan klorpropamid. Begitu pula bila ada komplikasi ginjal, klorpropamid yang kerjanya 24 – 36 jam tidak boleh diberikan, oleh karena ekskresi obat sangat berkaian dengan fungsi ginjal. Hipoglikemia akibat klorpamid dapat berlangsung lama, berbeda dengan hipoglikemi karena tolbutamid.
·         Sulfonilurea dengan kerja sedang ( seperti glibenklamid, glikasid), biasanya dosis  awal setengah tablet sehari, kalau perlu dapat dinaikkan 1 – 2 kali sehari.
·         Dosis oral pada umumnya bila dianggap perlu dapat dinaikkan tiap 1 – 2 minggu. Untuk mencegah hipoglikemia pada pasien tua lebih baik tidak memberikan dosis maksimum.
·         Kegagalan sekunder dapat terjadi setelah penggunan OHO beberapa lama. Pada kasus sperti ini biasanya dapat dicoba kombinasi OHO dengan insulin atau langsung diberikan insulin saja.

ASKEP DIABETIK KETOASIDOSIS (DKA)




A.    DEFINISI
Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai insulin. Sindrom ditandai oleh hiperglikemi dan berkaitan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Abnormalitas metabolik ini mengarah pada perkembangan bentuk spesifik komplikasi ginjal, okular, neurologik dan kardiovaskuler.
Diabetik Ketoasidos adalah komplikasi akut diabetes melitus yang serius, suatu keadaan darurat yang harus segera diatasi. DAK  memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat, mengingat angka kematiannya yang tinggi. Pencegahan merupakan upaya penting untuk menghindari terjadinya DAK.
Diabetik ketoasidosis merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini terkadang disebut “akselerasi puasa” dan merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.
Diabetik Ketoasidosis adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh defisiensi insulin relatif atau absolut. Diabetik Ketoasidosi terjadi pada penderita IDDM (atau DM tipe II)

B.     ETIOLOGI
Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM) atau  diabetes melitus tergantung insulin disebabkan oleh destruksi sel B pulau langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan non insulin dependen diabetik melitus (NIDDM) atau diabetes melitus tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin. Resistensu insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel B tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya. Artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada perangsangan sekresi insulin, berarti sel B pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.

            Diabetik Ketoasidosi dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu akibat hiperglikemia dan    akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh faktor-faktor :

1.      Infeksi
2.      Stress fisik dan emosional; respons hormonal terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi insulin.

C.    KLASIFIKASI DM
   Klasifikasi etiologis DM American Diabetes Assosiation (1997) sesuai anjuran perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah :
1.      Diabetes tipe 1 (destruksi sel B ), umumnya menjurus ke definisi insulin absolut :
o   Autoimun
o   Idiopatik
2.      Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan risestensi insulin disertai definisi insulin relatif sampai terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)
3.      Diabetes tipe lain
a.       Defek generik fungsi sel B
o   Maturity Onset Diabetes Of The Young (MODY) 1,2,3
o   DNA mitokondria
b.      Defek generik kerja insulin
c.       Penyakit eksoskrin pankreas
o   Pankreastitis
o   Tumor / pankreatektomi
o   Pankreatopati fibrokalkulus
d.      Endokrinopati : Akromegali, Syndrom Cushing, Feokromositoma dan hipertiroidisme.
e.       Karena obat / zat kimia.
o   Vacor, pentamidin, asam nikotinat
o   Glukokortikoid, hormon tiroid
o   Tiazid, dilatin, interferon ╬▒, dll.
f.       Infeksi : Rubela kongenital, sitomegalovirus.
g.      Penyebab imunologi yang jarang ; antibodi ; antiinsulin.
h.      Syndrom generik lain yang berkaitan dengan DM : Sindrom Down, Sindrom Klinefelter, Sindrom Turner, dll.
4.      Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

D.    INSIDENSI
Secara umum  insiden IDDM akan me­ningkat sejak bayi hingga mendekati pu­bertas, namun semakin kecil setelah  pu­bertas. Terdapat dua puncak masa kejadian IDDM yang paling tinggi, yakni usia 4-6 tahun serta usia 10-14 tahun. Ka­dang-kadang IDDM juga dapat terjadi pa­da tahun-tahun pertama kehidupan, mes­ki­pun kejadiannya sangat langka. Diag­no­sis yang telat tentunya akan menimbul­kan kematian dini. Gejala bayi dengan  IDDM  ialah  napkin  rash, malaise yang ti­dak jelas penyebabnya, penurunan berat ba­dan, senantiasa haus, mun­tah, dan de­hidrasi.
Insulin merupakan kom­ponen vital da­lam metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. In­su­lin menurunkan kadar glu­ko­sa darah dengan ca­ra memfasilitasi ma­suk­nya glukosa ke dalam sel, terutama otot serta mengkonversi glukosa menjadi glikogen (glikoge­nesis) sebagai cadangan energi. Insulin juga menghambat pe­le­pas­an glukosa dari glikogen hepar (gli­ko­ge­nolisis) dan memperlambat pemecah­an lemak menjadi tri­gliserida, asam lemak be­bas, dan keton. Selain itu, insulin juga menghambat pe­mecahan protein dan le­mak untuk memproduksi glukosa (glukoneogenesis) di he­par dan ginjal.
Defisiensi insulin yang dibiarkan akan menyebabkan tertumpuknya glukosa di da­rah dan terjadinya glukoneogenesis te­rus-menerus sehingga menyebabkan ka­dar gula darah sewaktu (GDS) meningkat drastis. Batas nilai GDS yang sudah di­ka­te­gorikan sebagai diabetes mellitus ialah 200 mg/dl atau 11 mmol/l. Kurang dari itu dikategorikan normal, sedangkan ang­ka yang lebih dari itu dites dulu dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) untuk me­nentukan benar-benar IDDM atau ka­tegori yang tidak toleran terhadap glu­kosa oral.

E.     PROGNOSIS PENYAKIT
Pada DM yang tidak terkendali dengan kadar gula darah yang terlalu tinggi dan kadar hormon insulin yang rendah, tubuh tidak dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Sebagai gantinya tubuh akan memecah lemak untuk sumber energi.
Pemecahan lemak tersebut akan menghasilkan benda-benda keton dalam darah (ketosis). Ketosis menyebabkan derajat keasaman (pH) darah menurun atau disebut sebagai asidosis. Keduanya disebut sebagai ketoasidosis.
Pasien dengan KAD biasanya memiliki riwayat masukan kalori (makanan) yang berlebihan atau penghentian obat diabetes/insulin.


F.     PATOFISIOLOGI

Adanya gangguan dalam regulasi Insulin, khususnya pada IDDM dapat cepat menjadi Diabetik ketoasidosis manakala terjadi
 (1) Diabetik tipe I yang tidak terdiagnosa
(2) Ketidakseimbangan jumlah intake makanan dngan insulin
(3) Adolescen dan pubertas
(4) Aktivitas yang tidak terkontrol pada diabetes
(5) Stress yang berhubungan dengan penyakit, trauma, atau tekanan Emosional.
 


Gangguan Produksi atau gangguan reseptor Insulin
 


Penurunan proses penyimpanan glukosa dalam hati Penurunan kemampuan reseptor sel dalam uptake glukosa
 


Kadar glukosa darah >> Kelaparan tingkat seluler
 


Hiperosmolar darah Peningkatan proses glukolisis dan glukoneogenesis
 


Proses pemekatan <<
 


Glukosuria  ekstaselulerShift cairan intraseluler
 


Pembentukan benda keton
 


Poliuria
 


Dehidrasi
 


Keseimbangan kalori negatif Rangsang metbolisme anaerobic
 


Polipagi dan tenaga << Asidosis
 


Kesadaran terganggu
 


Nutrisi : kurang dari kebutuhan Gangguan kes. Cairan & elektolit
 


Resiko tinggi cidera


G.    INDIKASI DKA
Pasien yang bisa di indikasikan  Diabetik Ketoasidosis ,memilik tanda dan gejala serta di lengkapi dengan pemeriksaan penunjang  sebagai berikut:

Tanda Dan Gejala :
1.      Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl)
2.      Terdapat keton di urin
3.      Banyak buang air kecil sehingga dapat dehidrasi
4.      Sesak nafas (nafas cepat dan dalam)
5.      Nafas berbau aseton
6.      Badan lemas
7.      Kesadaran menurun sampai koma
8.      KU lemah, bisa penurunan kesadaran
9.      Polidipsi, poliuria
10.  Anoreksia, mual, muntah, nyeri perut
11.  Bisa terjadi ileus sekunder akibat hilangnya K+ karena diuresis osmotik
12.  Kulit kering
13.  Keringat <<<
14.  Kussmaul ( cepat, dalam ) karena asidosis metabolic

Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya DAK adalah:
1.      Infeksi, stres akut atau trauma
2.      Penghentian pemakaian insulin atau obat diabetes
3.      Dosis insulin yang kurang

            Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Diagnostik meliputi :
1.      Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih
2.      Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
3.      Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat
4.      Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
5.      Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun
6.      Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan menurun
7.      Fosfor : lebih sering menurun
8.      Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
9.      Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
10.  Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis, hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi
11.  Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi ginjal)
12.  Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab DKA
13.  Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
14.  Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan dan pada luka

H.    KOMPLIKASI
Faktor-faktor yang mempengaruhi angka kematian akibat DKA  adalah:
1.      Terlambat didiagnosis karena biasanya penyandang DM dibawa setelah koma.
2.      Pasien belum tahu bahwa ia menyandang DM.
3.      Sering ditemukan bersama-sama dengan komplikasi lain yang berat, seperti: renjatan (syok), stroke, dll.
4.      Kurangnya fasilitas laboratorium yang menunjang suksesnya penatalaksanaan DAK.

I.       PENATALAKSANAAN
            Prinsip terapi DAK  adalah dengan mengatasi dehidrasi, hiperglikemia, dan ketidakseimbangan elektrolit, serta mengatasi penyakit penyerta yang ada.
Pengawasan ketat, KU jelek masuk HCU/ICU
Fase I/Gawat :
1.      REHIDRASI
NaCl 0,9% atau RL 2L loading dalam 2 jam pertama, lalu 80 tpm selama 4 jam, lalu 30-50 tpm selama 18 jam (4-6L/24jam)

2.      INSULIN
4-8 U/jam sampai GDR 250 mg/dl atau reduksi minimal
3.      Infus K (TIDAK BOLEH BOLUS)
o   Bila K+ < 3mEq/L, beri 75mEq/L
o   Bila K+ 3-3.5mEq/L, beri 50 mEq/L
o   Bila K+ 3.5 -4mEq/L, beri 25mEq/L
o   Masukkan dalam NaCl 500cc/24 jam
4.      Infus Bicarbonat
o   Bila pH<7,0 atau bicarbonat < 12mEq/L
o   Berikan 44-132 mEq dalam 500cc NaCl 0.9%, 30-80 tpm
Pemberian Bicnat = [ 25 - HCO3 TERUKUR ] x BB x 0.4
5.      Antibiotik dosis tinggi

Batas fase I dan fase II sekitar GDR 250 mg/dl atau reduksi
Fase II/maintenance:
1.      Cairan maintenance
o   Nacl 0.9% atau D5 atau maltose 10% bergantian
o   Sebelum maltose, berikan insulin reguler 4U
2.      Kalium
o   Perenteral bila K+ <4mEq
o   Peroral (air tomat/kaldu 1-2 gelas, 12 jam
3.      Insulin reguler 4-6U/4-6jam sc
4.      Makanan lunak karbohidrat komlek peras├╝

J.      CARA MENCEGAH DKA
1.      Jangan menghentikan suntikan insulin atau obat diabetes walaupun sedang sakit dan tidak nafsu makan.
2.      Periksa kadar gula darah sekali sehari dan catat hasil pemeriksaan tersebut.
3.      Periksa keton urin bila gula darah > 240 mg/dL atau badan terasa tidak enak.
4.      Saat sakit, makanlah sesuai pengaturan makan sebelumnya. Bila tidak nafsu makan, boleh makan bubur atau minuman berkalori lain.
5.      Minumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi.

K.    DIAGNOSE KEPERAWATAN DISERTAI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

1.      Aktivitas / Istrahat
Gejala :
o   Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
o   Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda :
o   Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
o   Letargi/disorientasi, koma
o   Penurunan kekuatan otot
2.      Sirkulasi
Gejala :
o   Adanya riwayat hipertensi, IM akut
o   Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
o   Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
o   Takikardia
Tanda :
o   Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
o   Nadi yang menurun/tidak ada
o   Disritmia
o   Krekels, Distensi vena jugularis
o   Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3.      Integritas/ Ego
Gejala :
o   Stress, tergantung pada orang lain
o   Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda :
o   Ansietas, peka rangsang
4.      Eliminasi
Gejala :
o   Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
o   Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
o   Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :
o   Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
o   Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
o   Abdomen keras, adanya asites
o   Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5.      Nutrisi/Cairan
Gejala :
o   Hilang nafsu makan
o   Mual/muntah
o   Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
o   Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
o   Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda :
o   Kulit kering/bersisik, turgor jelek
o   Kekakuan/distensi abdomen, muntah
o   Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6.      Neurosensori
Gejala :
o   Pusing/pening, sakit kepala
o   Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
o   Gangguan penglihatan
Tanda :
o   Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
o   memori (baru, masa lalu), kacau mental
o   Refleks tendon dalam menurun (koma)
o   Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7.      Nyeri/kenyamanan
Gejala :
o   Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda :
o   Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8.      Pernapasan
Gejala :
o   Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda :
o   Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
o   Frekuensi pernapasan meningkat
9.      Keamanan
Gejala :
o   Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda :
o   Demam, diaforesis
o   Kulit rusak, lesi/ulserasi
o   Menurunnya kekuatan umum/rentang erak
o   Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam)
10.  Seksualitas
Gejala :
o   Rabas vagina (cenderung infeksi)
o   Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
11.  Penyuluhan/pembelajaran
Gejala :
o   Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang
o   Lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan
o   Fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah).
o   Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan
o   Rencana pemulangan : Mungkin memrlukan bantuan dalam pengatuan diet,
o   Pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah

Diagnosa Keperawatan
1.      Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual, kacau mental
2.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
3.      Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
4.      Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
5.      Kelelalahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi : status hipermetabolik/infeksi
6.      Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang, ketergantungan pada orang lain
7.      Kurang pengetahuan mengenai penyakit, prognosis, dan pengoobatan berhubungan dengan kesalahan menginterpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi

Berdasarkan pengkajian data keperawatan yang sering terjadi berdasarkan teori, maka diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien diabetes mellitus yaitu :
1.      Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.
2.      Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral.
3.      Resiko infeksi berhubungan dengan hyperglikemia.
4.      Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/insulin dan atau elektrolit.
5.      Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik.
6.      Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.
7.      Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.


L.     INTERVENSI KEPERAWATAN
1.      Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan : diare, muntah; pembatasan intake akibat mual
Batasan karakteristik :
a)      Peningkatan urin output
b)      Kelemahan, rasa haus, penurunan BB secara tiba-tiba
c)      Kulit dan membran mukosa kering, turgor kulit jelek
d)     Hipotensi, takikardia, penurunan capillary refill
Kriteria Hasil :
a)      TTV dalam batas normal
b)      Pulse perifer dapat teraba
c)      Turgor kulit dan capillary refill baik
d)     Keseimbangan urin output
e)      Kadar elektrolit normal
Intervensi
a)      Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
b)      Monitor vital sign dan perubahan tekanan darah orthostatik
c)      Monitor perubahan respirasi: kussmaul, bau aceton
d)     Observasi kulaitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
e)      Observasi ouput dan kualitas urin.
f)       Timbang BB
g)      Pertahankan cairan 2500 ml/hari jika diindikasikan
h)      Ciptakan lingkungan yang nyaman, perhatikan perubahan emosional
i)        Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung
j)        Obsevasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
Kolaborasi:
a)      Pemberian NS dengan atau tanpa dextrosa
b)      Albumin, plasma, dextran
c)      Pertahankan kateter terpasang
d)     Pantau pemeriksaan lab :
o   Hematokrit
o   BUN/Kreatinin
o   Osmolalitas darah
o   Natrium
o   Kalium
e)      Berikan Kalium sesuai indikasi
f)       Berikan bikarbonat jika pH <7,0
g)      Pasang NGT dan lakukan penghisapan sesuai dengan indikasi

2.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakcukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme
Batasan karakteristik :
a)      Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
b)      Penurnan berat badan, kelemahan, tonus otot buruk
c)      Diare
Kriteria hasil :
a)      Klien mencerna jumlah kalori/nutrien yang tepat
b)      Menunjukkan tingkat energi biasanya
c)      Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan sesuai rentang normal
Intervensi
a)      Pantau berat badan setiap hari atau sesuai indikasi
b)      Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dihabiskan
c)      Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen/perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum dicerna, pertahankan puasa sesuai indikasi
d)     Berikan makanan yang mengandung nutrien kemudian upayakan pemberian yang lebih padat yang dapat ditoleransi
e)      Libatkan keluarga pasien pada perencanaan sesuai indikasi
f)       Observasi tanda hipoglikemia
g)      Kolaborasi :
o   Pemeriksaan GDA dengan finger stick
o   Pantau pemeriksaan aseton, pH dan HCO3
o   Berikan pengobatan insulin secara teratur sesuai indikasi
o   Berikan larutan dekstrosa dan setengah salin normal

3.      Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa, penurunan fungsi lekosit, perubahan pada sirkulasi
Batasan karakteristik :
a)      Klien melaporkan masukan butrisi tidak adekuat, kurang nafsu makan
b)      Turgor kulit jelek , Demam Tinggi ,leukosit meningkat.
c)      Ulkus pada kaki
Kriteria hasil :
a)      Mengidentifikasikan intervensi untuk menurunkan resiko infeks
b)      Mendemonstrasikan tehnik ,perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi.
Intervensi
a)      Observasi tanda-tanda peradangan ( kalor,rubor,dolor,tumor,functio lesa)
b)      Tingkatkan upaya pencegahan dengan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk pasien itu sendiri.
c)      Pertahankan tehnik aseptik pada prosedur invasif.
d)     Lakukan pengobatan sesuai indikasi
e)      Tingkatkan personal hygiene ,beri informasi dan edukasi tentang personal hygiene,bagi pasien dan keluarga pasien.
f)       Beri perawatan kulit dengan teratur seperti massase daerah yang tertekan
g)      Posisikan semi fowler dan lakukan perubahan posisi
h)      Anjurkan untuk makan dan minum yang adekuat
i)        Kolaborasi :
o   Pemeriksaan kultur dan sensivitas sesuai dengan indikasi
o   Beri antibiotik yang sesuai.

4.      Resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidkseimbangan glukosa/insulin dan/atau elektrolit
Batasan karakteristik :
a)      Pusing,sakit kepala,kesemutan ,kelemahan oto,parestesis
b)      Gangguan penglihatan, Kebingungan ,disorientasi.mengantuk,gangguan memori
c)      Reflkes tendon menurun
Kriteria hasil :
a)      Mempertahankan tingkat mental biasanya
b)      Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori
Intervensi
a)      Pantau TTV dan status mental
b)      Orientasikan kembali sesuai kebutuhannya
c)      Pelihara aktivitas pasien sekonsisten mungkin ,dorong kemandirian.
d)     Lindungi dari cidera ketika kesadaran pasien terganggu.
e)      Evaluasi lapang pandang penglihatan
f)       Selidiki adaknya keluhan parestesia,nyeri kehilangan sensori paha/kaki,ulkus kehilangan nadi perifer.
g)      Berikan tempat tidur yag lembut
h)      Bantu pasien dalam ambulansi
i)        Kolaborasi :
o   Pengobatan sesuai indikasi
o   Pantau nilai Laboratorium ( gula darah ,osmolalitas,HB/Ht,Ur,Cr)
o   Bantu blok saraf setempat

5.      Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, insufisiensi insulin, peningkatan kebtuhan energi : status hipermetabolik/infeksi.
Batasan karakteristik :
a)      Lemah,letih,sulite bergerak ,kram otot,
b)      Frekuensi pernapasan meningkat,takipnea pada keadaan istirahat atau aktivitas.
c)      Reflkes tendon menurun,kelemahan otot.
Kriteria hasil :
c)      Mengungkapkan peningkatan tingkat energi
d)     Menunjukan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang di inginkan.
Intervensi
a)      Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas,jadwal perencanaan identifikasi aktivitas.
b)      Beri aktivitas alternative
c)      Pantau nadi,respirasi dan tekanan darah sebelum melakukan aktivitas
d)     Diskusikan cara menghemat kalori dalam aktivitas
e)      Tingkatkan partisipasi dalam aktivitas sehari-hari dengan yang dapat ditoleransi.


6.      Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit jangka panjang/progresif yang tidak dapat diobati, ketergantungan pada orang lain.
Batasan karakteristik :
a)      Apatis,menarik diri,marah
b)      Penolakan mengekspresikan perasaannya ; ekspresi tentang situati yang tidak terkontrol.
c)      Tidak memantau kemajuan ,tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
d)     Penekanan terhadap penyimpangan komplikasi fisik meskipun pasien bekerja sama dengan aturan.
Kriteria hasil :
a)      Mengakui perasaan putus asa
b)      Mengidektifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan.
c)      Membantu merencanakan perawatannya sendiri
Intervensi
a)      Anjurkan dan beri kesempatam  pasien /keluarga untuk mengekspresikan perasaannya
b)      Akui normalitas dari perasaan
c)      Tentukan tujuan dan harapan dari pasien dan keluarga
d)     Anjurkan pasien untuk membuat keputusan berhubungan dengan ambulansia,aktivitasnya dan lain-lain.
e)      Beri dukungan pada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawatan sendiri,beri umpan balik positif sesuai dengan usahanya.

7.      Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi.
Batasan karakteristik :
a)      Bertanya /meminta informasi,mengungkapkan masalah
b)      Ketidakakuratan mengikuti instruksi ,terjadinya komplikasi yang dapat di cegah
Kriteria hasil : pasien dapat
a)      Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit
b)      Mengidektifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab.
c)      Melakukan prosedur tindakan dengan benar
d)     Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan.
Intervensi :
a)      Ciptakan lingkungan saling percaya,mendengarkan dengan penuh perhatian.
b)      Demonstrasikan ketrampilan dalam rutinitas sehari-hari
c)      Diskusikan topik-topik utama ,misalnya tentang kadar glukosa komplikasi nya dan lain-lain.
d)     Demonstrasikan cara memeriksa gula darah dengan menggunakan finger stick,pemberian insulin.
e)      Diskusikan tentang rencana diet pengunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan diluar rumah.
f)       Tunjau ulang program pengobatan ( seperti pemberian insulin ), pengaruh rokok pada penggunaan insulin,anjurkan untuk berhenti merokok.
g)      Buat jadwal latihan/aktivitas teratur dengan pasien,untuk aktivitas fisiknya di rumah sakit,maupun di rumahnya nanti
h)      Identifikasi gejala hipoglikemi ( lemah.pusing,letargi,lapar peka rangsang,sakit kepala,perubahan mental,serta jelaskan penyebabnya kapada pasien).
i)        Beri informasi dan edukasi tentang penyakit diabetes mellitus yang sedan di alaminya (proses penyakitnya)
j)        Rekomendasikan untuk tidak mengguanakan obat-obat yang di jual bebas tanpa konsultasi /tidak boleh menggunakan obat tanpa resep.



DAFTAR PUSTAKA

1.    Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta
2.    Deglin JH and Vallerand,AH : Davis’s Drug Guide for Nurses,ed 3>FA Davis ,Philadelphia,1992
3.    Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia.
4.    Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta
5.    Profesional guide to diseases,ed 3.Springhouse,PA,1989.