ASKEP ANAK DENGAN MALARIA

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A.  DEFINISI

Malaria adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium, yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles dengan gambaran penyakit berupa demam yang sering periodik, anemia, pembesaran limpa dan berbagai kumpulan gejala oleh karena pengaruhnya pada beberapa organ misalnya otak, hati dan ginjal.

Malaria merupakan penyakit infeksi akut hingga kronik yang disebabkan oleh satu atau lebih spesies Plasmodium, ditandai dengan panas tinggi bersifat intermiten, anemia, dan hepatosplenomegali. Plasmodium falciparum menyebabkan malaria tropikana, Plasmodium vivax menyebabkan malaria tertiana, Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale, Plasmodium malariae menyebabkan malaria kuartana.

B.  KLASIFIKASI

Menurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut :

Ø  Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)

Malaria tropika/ falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi. Masa inkubasi 9-14 hari. Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit. Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/ cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).

Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup. Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal. Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever).

Ø  Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)

Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru. Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita. Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/ rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil. Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi.

Ø  Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)

Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah. Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated. Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari.

Ø  Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)

Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal. Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid. Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli. Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam.

Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.

C.  ETIOLOGI

Malaria pada manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina Anopheles. Lebih dari 400 spesies Anopheles di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria.

Karakteristik nyamuk Anopeles adalah sebagai berikut :

1)    Hidup di daerah tropic dan sub tropic, ditemukan hidup di dataran rendah

2)   Menggigit antara waktu senja (malam hari) dan subuh hari

3)   Biasanya tinggal di dalam rumah, di luar rumah, dan senang mengigit manusia (menghisap darah)

4)   Jarak terbangnya tidak lebih dari 2-3 km

5)   Pada saat menggigit bagian belakangnya mengarah ke atas dengan sudut 48 derajat

6)   Siklus hidupnya memerlukan waktu ± 1 minggu, yang biasanya :

Ø  Fase seksual eksogen (sporogoni) dalam tubuh nyamuk.

Ø  Fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh hospes perantara/manusia

        Daur dalam darah (skozogoni eritrosit)

        daur dalam sel parenkim hati/stadium jaringan (skizogoni ekso-eritrosit).

Ø  Lebih senang hidup di daerah rawa

7)   Sarang nyamuk Anopheles bervariasi, ada yang di air tawar, air payau dan ada pula yang bersarang pada genangan air pada cabang-cabang pohon yang besar (Slamet, 2002, hal 103).

Menurut Harijanto (2000) ada empat jenis plasmodium yang dapat menyebabkan infeksi, yaitu:

a)    Plasmodium vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana/ vivaks (demam pada tiap hari ke tiga).

b)   Plasmodium falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yang cukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropika/ falsiparum (demam tiap 24-48 jam).

c)    Plasmodium malariae, jarang ditemukan dan menyebabkan malaria quartana/malariae (demam tiap hari empat).

d)   Plasmodium ovale, dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, diIndonesia dijumpai di Nusa Tenggara dan Irian, memberikan infeksi yang paling ringan dan dapat sembuh spontan tanpa pengobatan, menyebabkan malaria ovale.

Masa inkubasi malaria bervariasi tergantung pada daya tahan tubuh dan spesies plasmodiumnya. Masa inkubasi Plasmodium vivax 14-17 hari, Plasmodium ovale 11-16 hari, Plasmodium malariae 12-14 hari dan Plasmodium falciparum 10-12 hari (Mansjoer, 2001). 

D.  PATOFISIOLOGI

Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara yaitu :

1)    Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria.

2)   Induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya melalui transfuse darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang terinfeksi (congenital).

Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut.

a)    Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :

Ø Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit

Ø Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit

Akibatnya terjadi anemia dan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler

b)   Pelepasan mediator Endotoksin-makrofag

Pada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin.

c)    Pelepasan TNF ( Tumor necrosing factor atau factor nekrosis tumor )

Merupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.

d)   Sekuetrasi eritrosit

Eritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan sehingga terjadi bendungan.

E.  MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinik malaria pada anak sangat bervariasi dan sering tidak khas. Pada anak besar, semua gejala klinik dapat tampak, selain reaksi radang yang sistemik, juga manifestasi pada organ, mulai dari gejala SSP, ginjal, paru maupun gangguan faal.

1)      Demam

Demam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporolasi). Pada Malaria Tertiana (P.Vivax dan P. Ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3, sedangkan Malaria Kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4 hari. Tiap serangan di tandai dengan beberapa serangan demam periodik.

Gejala umum (gejala klasik) yaitu terjadinya “Trias Malaria” (malaria proxysm) secara berurutan: 

·           Periode dingin.

Mulai menggigil, kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya temperatur.

·           Periode panas.

Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi sampai 40oC atau lebih, respirasi meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun), kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat. 

·           Periode berkeringat.

Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun, penderita merasa capai dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapat melakukan pekerjaan biasa.

2)     Splenomegali

Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas Malaria Kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah (Corwin , 2000, hal. 571). Pembesaran limpa terjadi pada beberapa infeksi ketika membesar sekitar 3 kali lipat. Lien dapat teraba di bawah arkus costa kiri, lekukan pada batas anterior. Pada batasan anteriornya merupakan gambaran pada palpasi yang membedakan jika lien membesar lebih lanjut. Lien akan terdorong ke bawah ke kanan, mendekat umbilicus dan fossa iliaca dekstra.

3)     Anemia

Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Falcifarum. Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan Eritrosit normal tidak dapat hidup lama (reduced survival time). Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang (Mansjoer. dkk, Hal. 411).

F.  PENATALAKSANAAN

      I.       Medikamentosa

1)     Untuk semua spesies Plasmodium, kecuali P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin.

§  Klorokuin sulfat oral, 25 mg/kgbb terbagi dalam 3 hari yaitu 10 mg/kg bb pada hari ke-1 dan 2, serta 5 mg/kg bb pada hari ke-3.

§  Kina dihidroklorid intravena 1mg garam/kg bb/dosis dalam 10 cc/kg bb larutan  dekstrosa 5% atau larutan NaCl 0,9%, diberikan per infus dalam 4 jam, diulangi tiap 8 jam dengan dosis yang sama sampai terapi oral dapat dimulai. Keseluruhan pemberian obat adalah 7 hari dengan dosis total 21 kali.

§  Lini pertama untuk P. falciparum  adalah tablet artesunat (4 mg/kgBB dosis  tunggal/hari/oral, hari 1, 2, 3) + tablet amodiakuin (10 mg basa/kgBB/hari, hari 1, 2, 3) +  tablet primakuin (dosis 0.75 mg basa/kgBB/oral dosis tunggal pada hari 1). Lini kedua digunakan tablet kina (30mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis) + tetrasiklin (50 mg/kgBB, 4 dosis)/doksisiklin (2 mg/kgBB/hari, 2 dosis) + primakuin (dosis tunggal)

2)   Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin

§  Kuinin sulfat oral 10 mg/kg bb/dosis, 3 kali sehari, selama 7 hari.

Dosis untuk bayi adalah 10 mg/umur dalam bulan dibagi 3 bagian selama 7 hari.

§  Ditambah Tetrasiklin oral 5 mg/kg bb/kali, 4 kali sehari selama 7 hari  (maksimum 4 x 250 mg/hari)

3)   Regimen alternatif

§  Kuinin sulfat oral

§  Kuinin dihidroklorid intravena ditambah Pirimetamin sulfadoksin (fansidar) oral

Tabel 1. Dosis pirimetamin sulfadoksin (fansidar) menurut umur

Umur (Tahun)	Pirimetamin sulfadoksin (Tablet)
< 1	1/4
1-3	1/2
4-8	1
9-14	2
> 14	3

4)   Pencegahan relaps

      Primakuin fosfat oral

§  Malaria falciparum : 0,5-0,75 mg/kgbb, dosis tunggal, pada hari pertama pengobatan

§  Malaria vivax, malariae, dan ovale : 0,25 mg/kg bb, dosis tunggal selama 5-14 hari.

   II.       Suportif

1)     Pemberian cairan, nutrisi, transfusi darah

§  Penuhi kebutuhan volume cairan intravaskular dan jaringan dengan pemberian  oral atau parenteral.

§  Pelihara keadaan nutrisi.

§  Transfusi darah pack red cell 10 ml/kg bb atau whole blood 20 ml/kg bb apabila anemia dengan Hb < 7,1g/dl.

§  Bila terjadi perdarahan, diberikan komponen darah yang sesuai.

§  Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit.

§  Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik, bila perlu pasang CVP. Dialisis  peritoneal dilakukan pada gagal ginjal.

§  Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan oksigen. Apabila terjadi gagal nafas perlu pemasangan ventilator mekanik (bila mungkin).

§  Pertahankan kadar gula darah normal.

2)     Antipiretik

Diberikan apabila demam > 39 C, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal.

G.  PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1)    Pemeriksaan Mikroskopis Malaria

Diagnosis malaria sebagai mana penyakit pada umumnya didasarkan pada manifestasi klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (plasmodium) di dalam penderita. Uji imunoserologis yang dirancang dengan bermacam-macam target dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi di mana pemeriksaan mikrokopis tidak dapat dilakukan. Diagnosis definitif demam malaria ditegakan dengan ditemukanya parasit plasmodium dalam darah penderita. Pemeriksaan mikrokropis satu kali yang memberi hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis deman malaria. Untuk itu diperlukan pemeriksaan serial dengan interval antara pemeriksaan satu hari.

Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%).

1)      Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite dalam sirkulasi dalam mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit.

2)     Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger prick) dengan volume 3,0-4,0 mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis.

3)     Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies plasmodium yang tepat.

4)     Identifikasi spesies plasmodium

5)     Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies plasmodium dan selanjutnya digunakan sebagai dasar pemilihan obat.

2)     QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)

Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit.

3)     Pemeriksaan Imunoserologis

Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap paraasit plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.

4)     Pemeriksan Biomolekuler

Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria untuk mendapatkan ekstrak DNA.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  PENGKAJIAN

1)      Data Demografi

Ø  Nama Anak

Ø  Umur

Ø  Jenis Kelamin

Ø  Alamat

2)     Dasar data pengkajian

Ø  Aktivitas/ istirahat

Gejala : Keletihan, kelemahan, malaise umum

Tanda : Takikardi, Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.

Ø  Sirkulasi

Tanda : Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Denyut perifer kuat dan cepat (fase demam) Kulit hangat, diuresis (diaphoresis ) karena vasodilatasi. Pucat dan lembab (vaso kontriksi), hipovolemia,penurunan aliran darah.

Ø  Eliminasi

Gejela : Diare atau konstipasi; penurunan haluaran urine

Tanda : Distensi abdomen

Ø  Makanan dan cairan

Gejala : Anoreksia mual dan muntah

Tanda : Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan, dan Penurunan masa           

            otot. Penurunan haluaran urine, kosentrasi urine.

Ø  Neuro sensori

Gejala : Sakit kepala, pusing dan pingsan.

Tanda : Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientas deliriu atau koma.

Ø  Pernapasan.

Tanda : Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan .

Gejala : Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.

B.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

·         Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat: anorexia,  mual/muntah

·         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem kekebalan tubuh

·         Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme, dehidrasi, efek langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.

·         Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrien dalam tubuh.

·         Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

INTERVENSI

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat: anoreksia,  mual/muntah	·       Kebutuhan nutrisi anak dapat terpenuhi ·       Tidak terjadi penurunan berat badan secara drastis	·       Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai. Observasi dan catat masukan makanan anak. ·       Berikan makan sedikit  tetapi sering dan makanan tambahan kecil yang tepat. ·       Pertahankan jadwal penimbangan berat badan secara teratur. ·       Observasi dan catat kejadian mual/ muntah, dan gejala lain yang berhubungan.	·      Mengawasi masukan kalori atau kualitas kekeurangan konsumsi makanan. ·      Dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat setelah periode anoreksia ·      Mengawasi penurunan berat badan atau efektifitas intervensi nutrisi ·      Gejala GI dapat menunjukan efek anemia (hipoksia) pada organ
2	Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan penurunan sistem kekebalan tubuh: prosedur tindakan invasif	·       Tidak menunjukkan  tanda-tanda infeksi ·       Anak bebas dari infeksi	·       Pantau terhadap kecenderungan peningkatan suhu tubuh. ·       Amati adanya menggigil dan diaforosis. ·       Memantau tanda - tanda penyimpangan kondisi/ kegagalan untuk memperbaiki selama masa terapi. ·       Berikan obat anti infeksi sesuai petunjuk.	·       Demam disebabkan oleh efek endoktoksin pada hipotalamus dan hipotermia adalah tanda tanda penting yang merefleksikan perkembangan status syok/ penurunan perfusi jaringan. ·       Menggigil sering kali mendahului memuncaknya suhu pada infeksi umum. ·       Dapat menunjukkan ketidak tepatan terapi antibiotik atau pertumbuhan dari organisme. ·       Dapat memberikan  imunitas sementara untuk infeksi umum
3	Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme, dehidrasi, efek langsung sirkulasi kuman pada hipotalamus.	·       Suhu tubuh anak normal	·       Pantau suhu pasien (derajat dan pola), perhatikan menggigil. ·       Pantau suhu lingkungan. ·       Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alkohol. ·       Berikan antipiretik.	·      Hipertermi menunjukan proses penyakit infeksius akut. Pola demam menunjukkan diagnosis. ·      Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. ·      Dapat membantu mengurangi demam, penggunaan es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan. Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. ·      Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.
4	Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang di perlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrien dalam tubuh	·       Anak menunjukkan Perfusi jaringan adekuat dengan TTV yang stabil	·       Pertahankan tirah baring bantu dengan aktivitas perawatan. ·       Pantau terhadap kecenderungan tekanan darah, mencatat perkembangan hipotensi dan perubahan pada tekanan nadi. ·       Perhatikan kualitas, kekuatan dari denyut perifer. ·       Kaji frukuensi pernafasan kedalaman dan kualitas. Perhatikan dispnea berat. ·       Berikan  cairan  secara parenteral.	·       Menurunkan beban kerja miokard dan konsumsi oksigen, memaksimalkan efektifitas dari perfusi jaringan. ·       Hipotensi akan berkembang bersamaan dengan kuman yang menyerang darah. ·       Pada awal nadi cepat kuat karena peningkatan curah jantung, nadi dapat lemah atau lambat karena hipotensi yang terus menerus, penurunan curah jantung dan vaso kontriksi perifer. ·       Peningkatan pernafasan terjadi sebagai respon terhadap efek-efek langsung dari kuman pada pusat pernafasan. Pernafasan menjadi dangkal bila terjadi insufisiensi pernafasan, menimbulkan resiko kegagalan pernafasan akut. ·       Untuk mempertahankan perfusi jaringan, sejumlah besar cairan mungkin dibutuhkan untuk mendukung volume sirkulasi.
5	Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.	·      Keluarga dapat mendiskusikan kecemasannya ·      Penggunaan koping keluarga yang efektif	·       Berikan informasi pada keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap kesembuhan anak. ·       Bantu keluarga untuk berespon positif pada pada keadaan anak.	·       Keluarga dapat mengetahui kondisi anak. ·       Meningkatkan penurunan ansietas keluarga.